课件：椎管内麻醉异感.ppt

被“电”了一下？ —— 锥管内麻醉出现异感 如何预防？ 4 异感的影响 3 异感产生的原因 1 异感的分类 2 异感产生后处理 5 目录 一、异感产生的原因 椎管内穿刺过程中，或是硬膜外腔置管过程中，病人出现“下肢电击样放射感”主诉，或下肢不自主的抽动”并不少见。 在进行椎管内麻醉穿刺及置管的过程中，出现下肢不自主的抽动或下肢电击样放射痛，称之为异感。 一、异感产生的原因 一、异感产生的原因 有异感表明针尖或导管触及脊神经。 脊神经的前根（运动性）和后根（感觉性）在椎间孔被汇集成脊髓干，被硬脊膜所包绕而出椎间孔，出椎间孔后分出后支，前支，交通支和脊髓膜支。发自脊神经前支的脊髓膜支，经椎间孔再返回入椎管内后，迅速分为横支、升支和降支，分布于硬脊膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处。穿刺或置管过程中出现下肢电击感，常为针刺中这条神经引起。 脊髓后支（背侧支），一般较前支细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。骶神经后支则经由骶后孔行至臀区。大部分脊神经后支分为肌支和皮支两大类，前者分布于项、背、腰、骶和臀部的深层肌，后者则分布于枕、项、背、腰、骶和臀部的皮肤，它们有明显的节段性。穿刺或置管中出现明显电击放射感，术后遗留明显后遗症，多因穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，针尖或导管前端刺及了脊神经的后支，引起脊神经损伤所致。 二、异感的分类 根据异感的程度分为： a级：一过性电击感； b级：一过性电击感伴下肢抽动； c级：一过性电击感伴下肢抽动并疼痛持续时间少于10s。 二、异感的分类 根据异感的性质分为： 神经根异感 部位与穿刺点与脊神经根分布区域相符，局限于1~2个脊神经分布区，有触电感，麻木感为主，停止置管异感很快消失。 脊髓异感 部位较穿刺部位低2~4个脊神经节段，异感区域广泛，可遍及一侧或双侧下肢，异感呈电击样疼痛，停止置管异感不消失。 LOREM IPSUM DOLOR 三、异感的影响 当产生异感时，说明造成轻重不等的脊神经损伤，在神经损伤的几个小时以内，外周神经系统上的肥大细胞便可出现脱颗粒现象。这些颗粒主要包括组胺，蛋白酶和一些细胞因子。神经受损处中性粒细胞，巨噬细胞和T淋巴细胞等免疫细胞明显增多，释放大量多种炎症介质产生级联炎症反应。研究表明，免疫抑制剂能够减轻甚至阻断这种级联炎症反应，炎症反应引起的受损神经组织水肿是神经并发症——神经缺血的另一形成原因。神经胶质细胞主要对神经元起支持和营养功能，神经损伤后处于静息状态的小胶质细胞能够迅速激活，并发生形态和功能上的改变。星形胶质细胞（星形胶质细胞的功能是调节神经外离子和化学环境，支持脑电屏障，为神经提供营养，并在大脑瘢痕修复中起重要作用）发生增殖和活化，维持时间可以长达5个月以上。这些都影响着脊髓的功能。 三、异感的影响 另一方面，在临床上观察到，在出现电击样放射痛的病人中，术后只有极少部分患者表现有明显的“暂时性神经综合征（TNS）”后遗症。暂时性神经综合征临床表现为术后24h内出现腰背部持续性疼痛，可放射到双侧臀部和下肢，多发生在使用利多卡因脊麻的病人，非甾体抗炎药可缓解症状。 为什么会出现这样不同的后果？ 这与穿刺针尖触及到脊神经根的部位或分支有密切关系。当穿刺或置管过程中出现下肢电击感时，提示针尖已经触及脊髓膜支，而术后不遗留任何后遗症。这是因为脊髓膜支本身很细，其分支分布范围局限，即使损伤脊髓膜支，所产生的征象也轻微，易被忽略，或只是遗留穿刺点部位轻痛不适，短时间内即自行消失。当穿刺或置管中出现明显电击放射感时，提示穿刺针或导管前端刺及了脊神经的背侧支（多数仅触及脊神经鞘膜),并引起了脊神经损伤。其术后遗留明显的后遗症（例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的‘疼痛敏感区’或‘麻木区’），界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。症状可遗留1~6个月，症状的轻重取决于穿刺置管的力度大小，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。因此在出现疼痛时必须立即停止注射并后退穿刺针，将药物直接注入脊髓可导致马尾神经综合征、延迟性骶神经感觉障碍、脊髓圆椎损伤甚至截瘫等严重的神经并发症。 马尾神经综合征（马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成）表现为会阴部感觉障碍及大、小便失禁。 延迟性骶神经感觉障碍表现为会阴部感觉障碍。 脊髓圆椎损伤（脊髓圆锥部有膀胱中枢S2~4，肛门直肠中枢S3）可造成单一骶神经功能障碍，包括股二头肌麻痹、大腿后部以及鞍区或大拇趾感觉缺失、直肠或膀胱功能丧失、性功能障碍、会阴部感觉障碍等。 四、如何预防？