课件：刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用.ppt

《证据规则》第2条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果” 医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果 发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等，造成医疗机构举证困难的，由法官按《证据规则》第7条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任 诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！ 一个中心：管理好证据 两个意识：法律证据意识、自我保护意识 未按规定方式进行病历书写修改和补充 知情同意书填写有缺陷或错误 病历记录相互之间存在两处以上矛盾 病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等 输血、手术、有创检查／治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过48小时缺三大常规检查单。 辅助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符 诊断部分：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-10国际疾病分类标准 病史采集部分：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等 体格检查部分：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征 排版格式／字体字号混乱 辅助检查申请单漏／空项二处以上；报告单粘贴混乱 固定证据 病历的复制与封存 申请人资格 复印内容：《医疗事故处理条例》第十条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料” ? 问题 六 主观病历资料：穷尽式列举 《医疗机构病历管理规定》第十九条：发生医疗事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医方保管。封存的病历可以是复印件。 申请人持有效证件—患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题： 第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 第二十四条　依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医患双方当事人（2人以上）同时在场 封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致的病历，并保证病历原复印件完全一致性 影像资料问题 封存病历装入大信封，在所有开缝处贴封条 患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、解封日期等备忘录 封存病历由医疗机构保存 医患双方同时在场解封，医方不得单方解封 其他备注内容 电子病历封存问题 《电子签名法》（ 2005年4月1日生效）规定：数据电文作为证据的真实性须具备以下可靠性要件 生成、储存及传递方法的可靠性 保持内容完整性方法的可靠性 鉴别发件人方法的可靠性 其他相关因素 　　　——电子病历是否满足上述要求 固定实物证据 提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应立即同患方一起对“现场实物”进行封存。 提起鉴定建议在医方：对死因不明的，医方有义务向死者家属提出尸体解剖建议。48小时之内(冰冻7日内)进行，家属拒绝的，医方应采取措施固定证据(如签字)，以防日后举证不能。 患方抢夺病历怎么办？ 人身权大于财产权 证据来源合法性告知 110出警笔录的重要性 医疗侵权与病历管理 山东省千佛山医院 山东法医司法鉴定中心 刘永梅 探讨目标 目前医患关系相关背景资料(Background) 认识医患法律关系的基础问题(Basement) 了解工作中的潜在法律风险（Knowledge） 掌握处理医疗法律问题的技能(Skill) 背景资料 患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加 医方：存在不同程度的执业不当行为 专业素质不高，医源损害频发 执业理念落后，沟通意识淡漠 管理等不规范，制度形同虚设 处理措施不力，导致纠纷失控 社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发 医疗纠纷案件特点 社会关注度高 医患矛盾尖锐 诉讼数量多 诉讼标的高 类型变化大 赔