课件：昏迷的鉴别.ppt

预后 通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。 预后 眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。 瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失2-3h，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少10天，如3天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。 自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去大脑强直）：约1/4去大脑强直发作昏迷病人可存活，约1/10可恢复意识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。 预后 昏迷的时间：一般在1周内可好转或死亡。缺氧性脑病可昏迷3天，3天内清醒的可望痊愈且无严重残疾。心肺复苏患者在1小时内对疼痛产生反应，预后良好，如果昏迷超过6-24小时，死亡率可达90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超过24h以上，无一生还。 Thank you 附：可引起昏迷的内科疾病 神经系统 脑卒中：有局灶性神经功能异常，多有较重单侧肢体瘫痪，瞳孔功能及眼外肌运动异常最有用。 SAH：前驱症状多有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，肢体活动尚可，一般无神经系统定位体征，可有动眼、外展神经麻痹。 脑病：一、低血压－低氧血症脑病，二、CO中毒性脑病：缺氧性脑水肿最常见。氧疗、低温治疗，病情严重可输血、换血。三、肺性脑病：重要病史。四、肝性脑病：重要病史。五、低血糖性脑病。六、高血糖性脑病：酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷。七、尿毒症性脑病：可出现抽动、痉挛和癫痫发作，晚期明显，为局灶性或全身性发作，迅速无节律，两侧不对称，可发生于睡眠或清醒时，约35％病例死前出现癫痫发作，如有严重代谢紊乱如低钠血症，癫痫很难控制。其他运动障碍很难分类，常统称为抽搐－痉挛综合征。八、透析性脑病：长期透析病史，进行性发展的言语障碍、运动障碍、肌阵挛和痴呆等典型表现，脑电图异常、血铝含量增高。九、肾移植后神经系统并发症：长期应用免疫抑制剂导致脑淋巴瘤、颅内感染（主要是真菌）、药物中毒，排斥性脑病（表现为癫痫发作、精神异常、头痛，全身排斥反应，移植肾肿胀、发热、体重增加和高血压），脑脊液压力增高。十、高钙性脑病。十一、败血症性脑病及烧伤后脑病。 脱髓鞘疾病：1.ADEM急性播散性脑脊髓炎：通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后，急重，意识障碍、精神症状等全脑症状明显，白质损害为主。2.桥脑中央髓鞘溶解症：酒精中毒晚期，肾衰透析后、肝功能衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌症晚期、营养不良、败血症、急性出血性胰腺炎和严重烧伤等，低钠血症时补钠过快。 晕厥： 癫痫持续状态：长时间(＞30min)发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 海绵窦血栓形成 脑脓肿： 脑肿瘤：垂体腺瘤 颅内压增高 脑炎与脑膜炎：可表现急性意识模糊状态、烦躁或昏迷，伴有发热和头痛是其特点，脑膜刺激征阳性。 高血压脑病：剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症状，若不及时抢救可致死。伴视乳头水肿。降压后症状可迅速消失。 脑挫裂伤：意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。 脑震荡：受伤时立即出现短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。愈后较好。 弥漫性轴索损伤：受伤时立即出现的昏迷时间较长。CT、MRI扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。 循环系统 心源性休克（心肌梗死，阿斯综合征，病窦综合征，左心衰，主动脉瓣狭窄，肺栓塞，心脑综合征，心率失常） 消化系统 肝性脑病：性格行为改变、言谈举止反常、精神抑郁或欣快、定向障碍、躁狂、睡眠倒错等现象，以及意识朦胧、嗜睡和昏迷等现象。 胰性脑病 泌尿系统 尿毒症昏迷 急性肾功能衰竭 失盐综合征（用利尿药过多、失衡综合征（血透） 流行性出血热：引起DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭导致昏迷。 呼吸系统 肺性脑病： 急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于某种突发原因抑制呼吸，机体往往来不及代偿，如不及时诊治可危及生命。 窒息：（1）阻塞性窒息：①异物阻塞如血凝块：②组织移位：③气道狭窄：④活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住咽门。（2）吸入性窒息。 闭合性气胸： 肺炎球菌肺炎：感染严重时可伴发休克、神经症状，表现为神志模糊、烦燥、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 呼吸性酸中毒：以原发的PCO2增高及pH值降低为特征的高碳酸血症。表现为呼吸急促、呼吸困难和明显的神经系统症状，甚至谵妄和昏迷。 血液系统 DIC：常表现为面色青灰或苍白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫绀，精