课件：急性胰腺炎诊治现状与进展.ppt

ENBD ABP内镜治疗临床疗效（国内98-99） 作者 例数 成功率 并发症 平均住院 死亡率 （%） （%） （d） （%） 王建承等 20 85 / / / 王学汉等 56 96 1.8 / 3.6 王茂祖等 76 91 0 8.5 0 李兆申等 66 95 2 11.5(21.7) 0 内镜治疗与保守治疗的比较 ABP内镜治疗随机临床试验（RCT） 病例数 时间（h） 并发症发生率% 死亡率% C组 E组 C组 E组 英国 121 72 61 24 18 4 香港 195 24 54 13 18 3 C 组：常规治疗组；E组：ERCP组 ABP患者内镜治疗注意点 1. 治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在90%以上。 2. ERCP时应尽量避免胰管显影。 3. 在ERCP的同时进行EST，尽可能在首次内镜下完全清除胆总管内结石。 4. 取石失败并估计自发排石困难者和ERCP或EST失败的患者都应立即行手术治疗。 5. 尽可能在24小时内行EST，超过72小时EST者并发症增加。 ABP处理原则 ABP 轻症 ERCP＋ES 老人，无法手术 胆囊切除 出 院 重症／胆管炎 ERCP±ES 老人，无法手术 胆囊切除 ABP胆囊切除时间选择 一般情况良好者应作手术 重症病人单作ES也能解决问题， 但术后1～11%病人能诱发急性胆囊炎 剖腹手术或腹腔镜手术解除胆原性病因 必须在出院前作胆囊摘除，以防二次发作 AP的外科治疗 弥漫性腹膜炎伴有溃疡穿孔或其他急腹症 持续高热,无退热倾向,WBC大于15×109/L 休克经内科治疗,无明显改善 肠麻痹不断加重,经治疗无明显改善 证实有胰腺脓肿或假性囊肿合并感染 有发生胰性脑病先兆 AP合并化脓性梗阻性胆管炎内科治疗无效 反复急性发作,ERCP证实乳头有狭窄等 急性胰腺炎并发症的诊断与处理 SIRS定义（出现以下2项者） 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90b.p.m 呼吸＞20b.p.m. PaCO2＜32 Wbc＞12000/?l或＜4000 /?l 幼稚白细胞＞10% MODS 出现SIRS症状 ≥1个重要器官出现功能不全：ARDS；急性肾功能不全；低血压；DIC;急性肾上腺功能不全；急性肝炎；代谢性脑病；肠梗阻、消化道出血等 休克收缩压——90mmHg 肺功能不全——PaO2≤60mmHg 肾功能不全——肌酐177μmol/L 胃肠出血——500ml／24h DIC 低钙血症 急性呼吸窘迫症（ARDS） 临床表现：全身性炎症或原发性肺部损伤；肺泡内充满炎性渗出物，气体交换不能，导致低氧血症；胸片两肺弥漫性浸润；ARDS与心源性肺水肿难以鉴别，后者毛细血管楔状压＞18mmHg。 处理措施：吸氧；无创通气（SaO2难以维持在90-94以上，应立即采用面罩法无创通气）；机械通气；NO吸入（选择性扩张肺血管，降低肺内分流，改善气体交换，吸入低于20ppm）；俯卧位通气（仰卧与俯卧交替，2-3h改变体位一次）；补充外源性表面活性物质；液体管理。 急性肾功能衰竭 机理：低血压、低容量及急性肾小管坏死 症状：急性少尿 诊断 血肌酐＞0.5mg/dl（144μmol/L）或从原数值上升50% 肌酐清除率降低＞50% 急性肾功能衰竭的治疗 改善肾脏灌注（肾上腺素和多巴胺应避免应用，可用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺）； 避免肾毒性药物； 利尿，保证尿量＞ 30ml/h； 肾脏替代治疗：最好采用持续性肾脏替代治疗（CRRT）包括血液滤过、血液滤过加透析等，比间歇性血液透析有明显的优越性。 低血压休克 原因 ：AP时血浆中缓激肽↑，血管扩张，血管阻力↓，毛细血管通透性↑；血液和血浆渗出到腹腔和后腹膜，体液丢失可达30％，引起血容量不足；大量体液聚集在肠麻痹的肠腔内；呕吐和体液重新分布，丢失水和电介质；坏死胰腺释放心肌抑制因子（MDF）；消化道出血等 处理：监护、静脉补液（8-12L/第一24h）、血管收缩药物（SBP＜11.97KPa，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用；