课件：骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗.ppt

骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗 新疆克拉玛依市中心医院血液肿瘤科 2009年5月 骨髓增生异常综合症（MDS） 是一组以髓系细胞分化和成熟异常、骨髓衰竭为特征的髓系肿瘤，伴有外周血细胞减少和红系、粒系、巨核细胞系一系或多系形态学异常，由于遗传不稳定因而高风险向急性髓系白血病（AML）转化。 骨髓增生异常综合征（MDS）是近20余年国内外血液学领域的研究热点，不仅众人关注，而且众说纷纭 . 1982年法、美、英学者首次提出MDS诊断分型标准. 1997年Greenberg提出MDS国际预后积分系统（IPSS）之后，西方学者对MDS认识的一次重大“飞跃”。 2001年WHO专家组重新修订了MDS诊断标准（WHO标准），明确界定该病属造血系统肿瘤 . 2006年，美国学者公布了与英国相似的NCCN-MDS诊断治疗规范；同年，美国NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网(ELN)组织专家在维也纳提出了MDS最低诊断标准（维也纳标准）. 2007年中华医学会血液学分会红细胞（贫血）学组召开的青岛会议上，专门讨论了MDS疾病性质、诊断及治疗，初步形成对MDS癌性病理特征、多指标综合诊断及分型施治的共识。 MDS恶性造血克隆特征 单克隆性:30%~60%MDS患者有持久的克隆性染色体核型异常（如5、7、8、11、20、21、3号染色体或复合型染色体异常），其次是30%左右MDS患者骨髓细胞有某些癌基因（如Ras基因等）激活或抑癌基因失活型突变，部分女性MDS患者的骨髓细胞内可检测到G-6PD同工酶或雄激素受体基因单态性灭活。 低凋亡性:30%左右的MDS患者临床上转化（进展）为急性髓系白血病的事实也强烈支持MDS是一种恶性单克隆造血疾病，代表着正常多克隆造血在目前未知致病因子（多重？）打击下逐步（分阶段？）向恶性单克隆造血进展的病理过程。 异常分化性:近年国内外学者发现MDS患者体内诱导凋亡、监控突变的细胞免疫过度耐受，Th1细胞、激活的效应T细胞并不比正常人高，而Th3(CD4+TGF-β+)、Tr（CD4+CD25+FoxP3+）等抑制细胞免疫进而抑制凋亡的调节性T细胞比正常人高，这是MDS恶性造血克隆“低凋亡”的物质基础 ;相对于恶性克隆负荷（比正常人明显增加！）而言，MDS患者骨髓细胞的凋亡没有比正常人明显增加就等于“减低”；临床上MDS病例逐步进展为白血病、即恶性克隆不断扩增的事实虽然“间接”但清楚地表明MDS恶性造血克隆的凋亡不足、应诱导之而非抑制之。 高耐药性:首先被临床白血病样联合化疗的低缓解率所证实，继之有人测定MDS患者原代造血细胞的多药耐药（MDR）蛋白及其编码基因均高表达，也有人认为高耐药性与MDS患者G0期骨髓细胞增多有关（静止期细胞对细胞周期化疗药不敏感）。 MDS的诊断标准 1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼红细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数≥1.0×109/L及有Auer小体等5个指标将MDS分为难治性贫血(RA)、环状铁粒幼细胞性难治性贫血(RARS)、难治性贫血伴有原始细胞增多（(RAEB)、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、转变中的RAEB(RAEB-t)等五个亚型。世界卫生组织（WHO）于2001年颁布MDS分型标准[2]（表1），现已取代了FAB标准成为国际上普遍采用的MDS诊断分型标准。 表1 WHO的MDS分型标准（2001） 亚型 外周血 骨髓 难治性贫血(RA) 贫血 仅有红系发育异常* 无原始细胞或罕见 原始细胞5% 环状铁粒幼细胞15% 难治性贫血伴有环状 贫血 仅有红系发育异常 铁粒幼细胞(RARS) 无原始细胞或罕见