课件：褥疮护理查房.ppt

5、压疮评估 局部评估（定期评估） 类型 位置 面积深度 基底组织 渗出液 有无感染 所处阶段 潜行、窦道 周围皮肤 边缘 疼痛 五、压疮相关知识 红色 创面边缘开始上皮化，局部表现为：肉芽组织增生、 渗出液减少 黄色 发生炎性反应，局部为坏死组织及黄色分泌物 大量渗出 黑色 混合 缺乏血液供应而坏死，并有干硬痂 全层皮肤受损，局部为黑色坏死组织及渗出液 红色+黑色 黄色+黑色 红+黄+黑 伤口基底颜色 5、压疮评估 五、压疮相关知识 5、压疮评估 伤口基底颜色 四分法： 25%、50%、75%、100% 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 二维面积:  - 长 x 宽（表浅） - 使用测量尺 三维面积 - 长 x 宽 x 深（腔洞） - 拍照 5、压疮评估 伤口测量 宽（横轴） 长（纵轴）头 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 5、压疮评估 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 照片拍摄清晰，伤口愈合过程完整 拍摄角度、范围、距离、部位固定 照片上有拍摄日期 伤口旁有测量工具或参照物 拍摄亮度适中、颜色一致 每一阶段照片中应显示产品应用 5、压疮评估 照片拍摄 见到明显效果 伤口尺 显示 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 清除坏死组织 预防和控制感染 保护伤口及其周围组织 为伤口提供一个湿润的环境 控制流出的液体 使患者感到舒适 藻酸盐、泡沫、引流 减轻疼痛 外科、机械、自溶、酶解 清洗伤口周围2.5cm 减压等 湿性敷料 6、压疮治疗护理原则 五、压疮相关知识 翻身--减压 300 注意 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 预防剪切力：应尽量使床头抬高的角度减小，≦30o，并尽量缩短床头抬高的时间。 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 预防摩擦力的误区： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 预防摩擦力的误区 1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 预防压力的误区：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 预防潮湿的误区 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 早期的器具相关性压疮容易被误诊为渗出物干燥后堆积所致，而非压疮，因而常常造成延误处理 临床护士缺乏丢留置医疗器具患者进行详细皮肤检查重要性的认识，也导致了部分医疗器具相关性压疮发展到较严重才发现。 医疗器具相关性压疮认知误区 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 ◆不必要的清创：不可分期的压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 ◆过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。 ◆不正确的消毒水：伤口禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。 ◆换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。 ◆创面不能清洗：换药前可用温开水或生理盐水进行冲洗。 换药的误区 五、压疮相关知识 7、压疮预防护理误区 五、压疮相关知识 End Thank you * 护理查房——出血性脑梗 糜玉芬 2016.6.28 基本病情 1 疾病相关知识 2 护理诊断与措施 3 健康宣教 4 压疮相关知识 5 简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅推入病房，T 36.9oC P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级