教学查房(面神经炎).docVIP

PAGE PAGE 5 神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 病区：神经内科 查房时间： 7.20 主查人：汪进丁 职称：副主任医师 查房题目：脑神经炎 学时： 2 记录： 参加人员： 缺席人员： 查房目的：面神经炎诊断及治疗 查房重点：面神经炎诊断及治疗 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 1.实习医师汇报病史记录： 病例介绍： 1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院； 2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。 3.既往体健。否认高血压、糖尿病病史； 4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。 入院诊断：面神经炎 2.主治教学查房医师查房内容： （1）查问补充病史、重点体检： 1.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。 2.起病急、病程短，无耳后疼痛、泡疹等； 3.追问补充病史，昨日开车并在车内开空调1天，发病有诱因。 4. 查体：生命体征平稳。神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔正常，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。蹙眉、皱眉、闭眼，鼓鳃、露齿、吹口哨等动作左侧不能。 5. 辅检：CT示未见明显异常。血生化：葡萄糖:7.53 mmol/L、甘油三脂:2.99 mmol/L、总胆固醇:5.29 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.73 mmol/L；凝血及血常规未见明显异常。糖化血红蛋白7.8%，2小时餐后葡萄糖:14.75 mmol/L；瞬目反射：左侧面神经周围性损害。 6．诊断增加：糖尿病、高脂血症 提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录： 一、面神经炎的临床表现 多表现为病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂。在微笑或露齿动作时，口角下坠及面部歪斜更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。 HYPERLINK /view/156483.htm \t _blank 面神经炎引起的 HYPERLINK /view/56445.htm \t _blank 面瘫绝大多数为一侧性，且右侧多见，多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏等。 外伤引起的周围性 HYPERLINK /view/156483.htm \t _blank 面神经炎可分为早发性（损伤后立即出现面瘫）和迟发性（伤后5～7天出现面瘫）两种。依据伤后面瘫发生的迟早、程度，电兴奋和肌电图检查，可评估面神经损伤的程度以判断预后。 二、检 查 1.静止检查 （1）茎乳突?检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。 （2）额部?检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。 （3）眼?检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 （4）耳?检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降或过敏。 （5）面颊?检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 （6）口?检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 （7）舌?检查味觉是否受累。 2.运动检查 （1）抬眉运动?检