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护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日 时间16：00 地点：ICU护理站 主持人 ：范小明 护士长 主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录： 主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 简要病史： 一般资料： 床号：4床 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报 ：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 项目 对比值 来时检查值 病程中 现在检查值 正常值 血钾 3.6 mmol/l 3.2 mmol/l 4.0 mmol/l 3.5-5.5mmol/l 血钠 135 mmol/l 132 mmol/l 135 mmol/l 135-145 mmol/l 白细胞 23*10*9 13.6*10*9 10.10*10*9 3.69-9.16*10*9 白蛋白 23 g/l 17 g/l 22 g/l 35-55g/l 总蛋白 52 g/l 45 g/l 53 g/l 60-82 g/l 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是 患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。 护理诊断、护理目标与护理措施、评价 1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关 护理目标：患者不发生肺部感染。 护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。 2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。 3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。 4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。 评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理） 2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关 护理目标：不发生尿路感染。 护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。 （2）保持会阴部清洁、干燥。 （3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。 评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理） 3. 护理诊断：营养失调：低于机体需要量。 护理目标：营养失衡 护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。 （2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。 （3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。 评