室性心动过速的诊断与治疗.pptVIP

室性心动过速的诊断与治疗 ★ 诊断室速的几条心电图标准 ★ RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s ★ 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 ★ 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 ★ QRS多形性 ★ 胸导全部呈正向或负向 ★ 房室分离，融合，夺获 ★ 特征性图型 多形性室速---Tdp 几种特殊VT的特点 ILVT ◆发生于左室间隔高位 ◆ QRS单形 ◆ RBBB ◆电轴左偏 ◆平时少有同形室早 几种特殊VT的特点 几种特殊VT的特点 几种特殊VT的特点 几种特殊VT的特点 ◆多见于扩张性心肌病 ◆平时心电图有室内阻滞，多呈LBBB ◆临床表现凶险 ◆ RFCA消融右束支 束支折返性室速 心内电图：H--RB--V--LB ★ 24小时Holter－－－心律失常频度增加 ◆室早增加 用药前平均每小时室早 标准 1－50 x10 51－100 x5 101－300 x4 300 x3 ◆非持续性室速发生频度增加 x10/h 药物治疗的评价手段 经验治疗 ◆ 盲目性很大 ◆ 无致死性心律失常可采用 ◆ 有致死性可能的室速, 不安全 “美国， 凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航 空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和” 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 Holter ◆ 无创伤 ◆ 有局限性 持续性室速多为阵发性，不一定记录到 ◆ 评价方法常是靠室早的多少和复杂度 依据: 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏 有效治疗室早的药物可有效地预防室速 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 Holter ◆ 实际上, 有持续性室速或室颤者35-50%, Holter记录无复杂室早 ◆ 药物或手术有效控制室速, 室早并不减少 ◆ 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 ◆ 缺血性心脏病, 扩张性心肌病者 Holter记录到室早的频度和复杂度 并不能直接预测持续性室速和猝死 ◆ 室早在同一病人不用药时不同时日不同 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 运动实验 发现致死性室性心律失常作用很有限 电药理学 心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-2年 有效药物, 70-90%无室速 认为无效, 60-80%复发 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 电药理学 电程序刺激 可诱发 不能诱发 药物A 程序刺激 经验治疗 不能诱发 能诱发性 药物B 药物A 程序刺激 不能诱发 能诱发 药物C 药物B 程序刺激 不能诱发 药物C 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 电药理学 ◆ 不能诱发------不能用此方法评价 ◆ 有创伤, 可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性 ◆ 耗资，耗时 ◆ 有不一致处 用药不能诱发------好 用药仍能诱发------不一定不好, 如胺碘酮 ◆ 有文献比较报道, 电生理筛选用药未发现效果优于?-阻滞剂 ◆ Wellens等认为在于电生理筛选方法本身 局限性 室性心动过速药物治疗 药物治疗推荐的原则 良性 潜恶性 恶性 Holter Holter EPS EPS 无症状 有症状 无症状 有症状 Ia Ic III 不需要治疗 解释和/或 III类 ?- 弱安定剂 (有待试验) 无效 ?- 无效 症状明显 Ic类 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 钙离子拮抗剂 ◆ 效果最差 ◆ 异搏定 ◆ 适用：QT正常、短联律间期TdP、IVT ◆ 大多数情况下不好，可能恶化 ◆ 如不肯定诊断，不应用 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 ?受体阻滞剂 ◆ 中等度作用 ◆ 适用于： ◆ 浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、 儿茶酚胺增高的室速 ◆ 先天性长QT的TdP ◆ CHD---非直接抗心律失常方面作用 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 钠通道阻滞剂 ◆ 机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度(Vmax) －－传导减慢 －－单向阻滞转为双向阻滞－终止或预