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名老中医熊继柏细谈咳嗽经验方
熊继柏教授是湖南中医药大学知名教授、博士生导师,国家第四批、第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,湖南省名中医。熊继柏教授学验俱丰,对中医经典理论十分熟稔,坚持临床55年,诊治患者近85万人次,临证经验十分丰富。熊教授一直主张中医的生命力在于临床,要用经典理论指导临床。兹将熊继柏教授“经典指导临床”证治经验整理成文刊登介绍,以飨读者。
咳嗽源流
关于咳嗽的病名,《黄帝内经》中有《咳论》,专门讲咳而没有讲嗽。
但在《咳论》以外的许多篇章,却大量论及咳嗽。也就是说,在《黄帝内经》中既言咳,又言咳嗽。张仲景的《金匮要略》中有两篇专门论咳嗽:一篇是《咳嗽上气》,另一篇是《痰饮咳嗽》,明确地提出了“咳嗽”这个病名。
大概从宋代开始有了咳与嗽的区别:“有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有声有痰为咳嗽”。持此观点的医家有刘河间、李中梓、赵献可等。是否有必要如此区分呢?我们比较两段《黄帝内经》原文就清楚了。
《素问·生气通天论》说:“秋伤于湿,上逆而咳”。《素问·阴阳应象大论》说:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。两者均讲的是秋伤于湿出现咳嗽,说明咳与咳嗽没有区别。所以,张子和在《儒门事亲》中说:“嗽与咳一症也”。因此,咳即嗽,嗽即咳,在临床无区别的必要。
咳嗽主症
《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”,说明咳嗽就是气往上逆。刘河间《伤寒六书》中说:“肺主气,肺为邪所乘,邪气伤肺,气逆而不下,故令咳嗽”。指出是肺气上逆而不能下降,故发为咳嗽。
因此,咳嗽这个病名实际上就是一个症状,是肺气上逆引起的发声。《医学三字经》说得更清楚:“气上呛,咳嗽生”。说明它是一个单独的症状。
咳嗽辨治
要领主要有两点:一辨外感、内伤;二辨咳嗽之兼症。
1、辨外感、内伤
咳嗽既有外感,又有内伤,这一点在《黄帝内经》中早有明确记载。《素问·咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。
意指外邪伤皮毛,可内伤于肺;寒冷的饮食进入胃中,亦可循肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。为何从肺之经脉上至于肺呢?因为肺之经脉起于胃中。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。
因此,咳嗽的病因主要就是两方面:外受寒邪,内伤寒饮,一个外邪,一个内邪,也就是“外内合邪”。《灵枢·百病始生》也表达了同样的意思:“形寒寒饮则伤肺”。《景岳全书》更是明确提出了咳嗽的辨证纲领:“咳嗽之要,止惟二证,一曰外感,一曰内伤”。
外感咳嗽
辨是否为外感咳嗽有两个要点:第一,看咳嗽发病的时间长短,如发病时间为几天或半个月,多为外感。若发病时间为半年、几年,肯定属内伤。第二,看有无表证,所谓表证,就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。
所谓外感咳嗽,就是外邪伤肺后引起的咳嗽。哪些外邪可以引起咳嗽呢?《素问·咳论》中讲到了寒邪,还有其它邪气吗?有。其实六淫邪气都可以引起咳嗽。《黄帝内经》许多篇章都提出来过。
如“阳明司天,燥淫所胜……民病……咳”,“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病头痛……疮疡、咳”(《素问·至真要大论》),“岁火太过,炎暑流行,金肺受邪,民病疟少气咳喘”(《素问·气交变大论》),“秋伤于湿,上逆而咳”(《素问·生气通天论》)。
综上所述,六淫邪气都可伤肺而引起咳嗽,故张景岳说:“六气皆令人咳,风寒为主”。虽然六淫邪气均可引起咳嗽,但是临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥3种。
风寒咳嗽
症状:除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,必有寒的表现,如口不渴,咽喉痒,咳痰稀白,苔薄白,脉浮紧。
治疗:轻者宜疏风宣肺止咳。用止嗽散。止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》,他说:“风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散,加防风、苏叶、生姜”。若是风寒咳嗽重证,恶寒明显,咳痰稀白而多,往往是外寒与内饮相结合,治须散寒化饮,用小青龙汤。
《金匮要略》曰:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。《伤寒论》曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。从张仲景的两条原文可以看出,若出现以下几点就可使用小青龙汤:①咳嗽痰多;②痰色稀白;③恶寒明显;④咳而呕或喘;⑤舌苔白滑或白腻。
风热咳嗽
症状:咳嗽,仍伴见恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证,但恶寒较轻,喉中痒而干,甚至咽痛,口渴,咳痰黄稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治疗:宜疏风清热止咳。轻者用桑菊饮。若咳甚,则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。
风燥咳嗽
症状:除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,兼咽干,口干,咳嗽痰少而黏,或痰中带血,或咳而无痰,舌红,苔薄少,脉浮数。
治疗:宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤。桑菊饮亦可,吴鞠通《温病条辨》说:“感燥
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