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创建预防心脏病学计划 Nathan Wong 心脏复原计划在一些医院已经建立。 缺乏针对心血管疾病高危人群的有效计划，以及针对已确诊心血管病人的长期计划。 成熟的计划将提供专业和社会的教育、研究和临床处理。 计划的组成部分 在众多的医务和非医务保健专家中进行合作和交流。 提供有效的、高效的、经济的服务 推荐的组成部分包括：1）对生活方式和心血管疾病的风险评估，2）行为改进，3）教育，4）基于家庭的干预，5）致病因素的控制，6）对一级亲属的筛查 预防冠心病的优先考虑对象 冠心病患者或其他由动脉粥样硬化引起的血管疾病的患者 具有高患病几率但尚无临床症状的病人（严重的脂血症、糖尿病、高血压，以及多重易感因素） 早期发病的病人的近亲 其他处于一种或以上心血管疾病易感因素作用下的人群 高危人群的鉴别 医生未能要求其进行合适的检查（如脂质分布，追踪的血压测量）或者保健系统未能发现需要此类检查的病人。 保健系统缺少发现或跟踪此类病人的动力。 举例：最近调查50,000名冠心病病人，显示仅44%每年测量LDL浓度，在测量的病人中仅有25%达到LDL浓度100 mg/dl的目标 二期预防方法评估的顺应性（Pearson 等 1996） 建议转诊至心脏修复科 5% 戒烟咨询 20% 降脂药治疗 25% Β-阻断药治疗 40% ACE-抑制剂治疗 60% 阿司匹林 70% 冠心病患病几率评估方法 冠心病患病几率的运算法则（如 Framingham法） 对营养、身体活力及心理性格的问卷调查 利用微机化的患者档案来确定需要特定检查的病人 制定备忘清单，列出有不正常值需要跟踪或治疗的病人 保证预防保健质量的关键方法 （Pearson 等 1996） 记录所有冠心病人的吸烟情况。 机构须设立戒烟项目。 在病历中记录医生建议的和病人自己选择的戒烟措施。 所有冠心病人应进行禁食脂质分布测定。 关键方法（续） 对于所有冠心病人，一旦其LDL浓度达到或超过130mg/dl，就应进行药物治疗。 应建议锻炼并提供健身咨询。 应向所有患者提供阿司匹林，或遵医嘱。 在每次复诊，所有患者都应测量血压。 如果测量三次血压值所得平均值为，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，向患者提供并记录生活方式和药物治疗的方案。 推荐资源 医生：领导者，确定预防方案，是系统的不可或缺的部分 护士：能帮助患者康复，组织评估，检测患病几率 营养学家：提供重要的饮食安排的建议 健身专家：运动评估和建议 药剂师：在解释药物的用法、说明、副作用等方面起主要作用，以及在健康教育中起越来越重要的作用 心理学家：设计必要的项目来帮助患者处理压力 职业支持：帮助患者重返工作岗位 设施：足够的工作空间、评估、咨询和教育 组织的方法：基于办公室的方法 很多基层保健医生以进行短时办公室内的探访作为提供预防服务的重点。 医生能够有效地解释问题的临床意义，并推荐获取相关风险因素必要知识的预防咨询机构。 提供各种专门化服务的方案以备各小组人员采用，格式化并保证必需的培训。 顺应性不够满意的原因有： 1）所有的专家未能在策略上达成一致 2）医生未能实行降低患病几率的治疗 3）病人未能坚持（有时是由于擅自有相反的行为） 4）缺少足够的经济支持 组织的方法：医生指导下的专业门诊 冠名为“降低患病几率的”或者“预防心脏病”门诊。 可能以控制某一特定疾病为重点，如脂血症或高血压，但应具备对其他致病因素进行初步预防的能力。 应随时准备应付疑难杂症。 初诊应包括全面的病史调查、身体状况（全套的实验室诊断结果）、营养状况、运动量和行为习惯调查。 医师主管和其他受训的医生、研究或行政主管、医院负责人、以及其他保健专家。 药剂师或护士对病例的管理方法 药剂师或护士，在上级医师的协助下，要对预防服务承担更多的责任。 在医生许可下，遵循生活方式和/或医疗措施的计算方法，可能在病例管理途径中处于焦点位置。 病历管理系统可以比医生指导的风险因素修正更为有效和经济（一个由护士管理的家庭项目取得了更大的戒烟、脂质控制及功能改善方面的成绩）。 鼓励病人遵守药物和饮食规定，督促他们自我管理，并指导他们根据症状采取相应的措施。 贯彻的阻碍 患者因素：缺乏知识、缺少动力和获取保健服务的渠道，文化社会因素 医生方面：重视“急性病的优先治疗”，要采取可控制治疗的压力，低回报，缺乏实施降低风险策略的训练和信心 医院普遍重视紧急情况，往往处在让病人尽早出院的压力之下，缺乏实施降低风险行为的基础组织和人员，也不具有确保长期持续的能力 医生和护士通常缺乏在行为方面修正危险因素的正规训练 教育计划 专业方面：附属专业培训项目必须在病生理学、流行病学、临床实践证据、对患病几率的全面评估、以及通过生活方式和药物途径对患病几率的控制等方面