肺水肿清除和肺伤保护.ppt

Jv＝ S [ ( Pc－Pi )－δ( ?c－ ? i ) ] 液体虑过率＝ 虑过表面积× 〔（毛细血管静水压－间质静水压） －渗透折返系数× （毛细血管胶体渗透压－间质胶体渗 透压）〕 Jv＝Lp · S [( Pc － Pi ) － s ( pc－pi )] 压力（增高）型肺水肿 —— 在毛细血管壁通透率和渗透折返系数不变的情况下，两侧静水压和胶体渗透压的差发生变化所导致的肺水肿。 通透（增高）型肺水肿 —— 在毛细血管壁两侧压力不变的情况下，通透性增加或渗透折返系数降低所至的肺水肿。 Starling等式描述的液体移动，是被动的、非耗能的过程。 Starling等式描述的液体移动，是跨毛细血管壁的液体移动情况； 肺泡上皮的结构和功能 相对于肺毛细血管内皮而言，肺泡上皮的严密性要高的多。肺毛细血管与肺泡之间的液体移动，92％的阻力来自于肺泡上皮。而且，肺泡上皮抵御损伤的能力也远远强于肺毛细血管内皮，往往超过我们的想象。 1982, Michael A. Matthay 1982, Michael A. Matthay 1982, Michael A. Matthay 这种液体移动主要是由于发生在肺泡上皮II型细胞和末梢气道壁细胞的钠通道（Epithelia Sodium Channel, ENaC）主动的钠离子转运所至。 肺泡水的移动主要是经过肺泡上皮细胞的水通道（Water Channel, AQP）穿过细胞。 肺泡液体转运的过程 钠通道(ENaC)(钠泵)的功能与特性 由一个?亚基、两个?亚基和一个?亚基组成。 将肺泡内液体中的钠离子转运进入II型细胞内。是一个主动的耗能过程。 钠通道的转运功能是温度依赖性的，在室温条件下，转运功能将大大降低，在4?C时，转运功能几乎完全停止。 Amiloride敏感型钠通道(约40-70%) 非Amiloride敏感型钠通道 水通道对水的通透特性 水通道对水的通透特性 水通道(AQP)的特性 有AQP－1，AQP－2，AQP－3，AQP－4，AQP－5 ……等多个亚型。 在全身多个器官、多种细胞广泛分布。 水分子通过水通道是被动的、非耗能过程。 温度依赖性。 水分子可通过水通道做双向移动。 水分子通过水通道可被多种因子所调节。 水通道在肺水肿清除中的作用 近年的研究表明，水通道在肺水肿清除中不是必需的，其仅对水的移动起加速作用。 在身体其它部位的水通道，对水的分布可能有更重要的作用。 肺内液体的清除机理 肺泡液体清除率 （Alveolar Fluid Clearance, AFC） ——肺泡液体从肺泡被转运致肺间质的速率。 肺液体清除率 （Lung Liquid Clearance, LLC） —— 肺泡液体被转运致肺间质，然后再被清除致循环系统的速率。 肺水肿的清除 肺泡上皮的离子的主动转运过程 肺毛细血管内皮两侧的静水压和胶体渗透压差循Starling等式的移动过程 肺淋巴系统的清除作用 共同作用的结果。 Pathogenesis of Pulmonary Edema 新的肺水肿清除理论的临床意义 水肿液／血浆 蛋白含量比值 ？ 压力（增高）型肺水肿 0.65 通透（增高）型肺水肿 0.75 混合型肺水肿 0.65 - 0.75 Clinical characteristics of 144 patients segregated by edema fluid to plasma protein ratio Edema fluid protein rises over time if alveolar fluid clearance is intact 在什么情况下肺水肿 / 血浆蛋白比值没有鉴别诊断价值？ 采样太晚，肺泡液体清除已经发生 采样中有肺水肿液和盐水混合 采集的肺水肿液明显含有粘液或痰液 不能采集到水肿液（如在间质肺水肿） 肺泡液体清除的调节 肺泡液体清除的负性调节因素 amiloride敏感型钠通道，可抑制40－70％的基础肺泡液体清除率 。 非amiloride敏感型钠通道， 苦毒毛旋花子甙（ouabain）可抑制90％的肺泡液体清除率。 利多卡因（lidocaine）可抑制50％的肺泡液体清除率，这种抑制作用可被肾上腺素?2受体激动剂所翻转。 （作用于K－Na－AT