膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖概要.doc

膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖 虽然膝关节镜手术技术目前已经成为骨科的基本技术之一，但是它的发展历史仅仅只有40 余年。1969 年，关节镜的先驱日本学者Wantanabe 及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。从此之后，多位学者对关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械进行改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。与传统开放手术不同，膝关节镜手术经过数个直达关节腔的小创口进行，我们称之为“通道(portals)”。为了避免损伤重要组织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文着重介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。 1 膝关节镜手术的应用解剖 膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。 HYPERLINK /retype/zoom/fc8f98e331126edb6e1a105c?pn=1x=0y=27raww=808rawh=625o=png_6_0_0_135_604_621_481_892.979_1262.879type=picaimh=371.28712871287127md5sum=42d8d4359ea8104f11f131sign=95ee166779zoom=png=0-142564jpg=0-0 \t _blank 图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路 2 膝关节镜手术入路的建立 2. 1前外侧通道(anterolateralportal) 前外侧通道是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1 个通道通常由前外侧通道开始。具体方法：膝关节屈曲90o，触及髌骨下极，顺其向下确认髌韧带外侧缘，同时确认膝关节外侧间隙。在关节外侧间隙近端约1 cm，对齐髌骨外侧缘的位置(即髌韧带外缘)，此处按压时可以感觉阻力较小，习惯上称之为“软点”。在此处使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁间窝方向做一戳口，切开关节囊。此时应该注意避免刀片戳入太深而伤及外侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织，也可使用小直血管钳辅助戳开关节囊并扩大内口以方便关节镜鞘管引入。关节囊切开后，使用钝头的鞘管内芯(trochar)连同鞘管插入到髁间窝，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar 的方向使之滑过股骨滑车进入到髌上囊。撤出trochar，置入30o关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。 前外侧通道涉及局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。 一般在建立前内侧通道之前，可以先做膝关节腔的初步探查。探查顺序一般为：髌上囊(图 2)、髌股关节(图3)、外侧沟(图4)、内侧沟(图5)。探查内容包括关节滑膜形态、有无屈伸过程中与股骨前髁嵌顿的异常滑膜皱襞、髌股关节软骨情况等，关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。探查结束后逐渐屈曲膝关节，使镜头滑过内侧髁表面进入内侧间室前侧。 2. 2前内侧通道(anteromedialportal) 膝关节屈曲90o状态下，镜头进入内侧间室前方间隙后， 即可在镜下创建前内侧通道，具体方法：旋转镜头使视野朝向前侧，可以观察到内侧半月板前角的边缘和前侧关节囊，按压内侧“软点”(内侧软点的确定方法与外侧类似)，在镜下观察以评估前内侧通道皮肤入点，这时使用腰穿针头有助于准确建立前内侧通道(图6)。使用一注射器针头向髁间窝方向刺入关节腔，镜下调整针头在关节囊上的出针点，使之位于内侧半月板前角边缘近端约0. 5 cm。腰穿针方向尽可能平行于胫骨平台，与建立外侧通道略有区别的是，前内侧通道可距离髌韧带内侧缘1 ~1. 5 cm 处建立，过于靠近髌韧带边缘的前内侧通道对ACL 解剖位重建不利。腰