7病例讨论-胡晓萍.pptVIP

* * 要求医务人员 责任心 专业知识 专业技能 临床经验 * * 科学的临床思维 要抓疾病中存在的主要方面 紧急处置 * * 医生慢条斯理地询问 从容不迫地体检 按部就班地全面进行实验室检查 不允许 * * 有目标的三言二语的询问 有重点的体检 有针对性地做一二项确诊性实验检查 病情危重时只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施 * * 急诊医生要求 不能强求寻找全面而完善的诊断资料 为了确诊而延误治疗 * * 谢谢！ * * 病例讨论 1 武警杭州医院急诊科 胡晓萍 陈雷杰 * * 病史摘要 患者方××，男性，23岁，安徽休宁籍人 来杭三天 外院输液时出现头晕、神志逐渐不清，呼吸急促，大汗淋漓，全身发抖，呕吐等症 推注地塞米松 口服安乃近1片 * * 来院时情况： 查体 体温40.7℃ 心率134次/分 呼吸24次/分 血压78/55mmHg 神志清，精神差，大汗淋漓，面色苍白，心律齐，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，全身未见皮疹 * * 辅助检查 血常规：WBC 9.9×109/L, N 84.9%, RBC 3.7×1012/L 正常心电图 头颅CT正常 * * 急诊处理 物理降温、吸氧 补液（共计补液1500 ml） * * 病情变化 体温下降，血压上升至105/65 mmHg 期间神志出现改变，淡漠，答非所问 呕吐一次,为胃内容物，量不多 拟休克？,脑炎? 收治入病房 * * 入院后病房情况： 查血气分析示PH7.38 PO2 55 mmHg， 加大氧流量持续吸氧，继续补液 神志清 排尿一次，量为300ml。 * * 凌晨0时30分，血氧饱和度下降至77% 右肺听诊有湿罗音 血气分析示 PH 7.37，PO246mmHg * * 甲强龙40mg静推 查胸部CT途中突发大咯血，量约为600ml，口鼻腔喷射状 之后口鼻腔溢出大量泡沫状血，总量为3000-4000ml 气管插管、止血、扩容及心肺复苏等抢救 於2时35分抢救无效，死亡 * * 尸解结果 两肺肺炎（大叶性）伴局部机化 双侧急性重度肺水肿伴出血； 轻度弥漫性间质心肌炎 * * 讨论 死因？ 教训？ * * 死因 急性肺水肿原因？ 心源性CPE 非心源性NCPE * * 肺水肿 多种原因造成 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 常见于感染性肺损伤，吸入NCPE 通透性增加性肺水肿性肺损伤 如外伤，休克，急性胰腺炎等 * * 过敏性休克 * * 机理 休克时，容量异常分布 微循环的极度扩张 血管通透性的明显增强，伴有液体的外渗 到了严重时期，即使血压、脉搏和尿量都趋向平稳仍可发生急性呼吸衰竭 * * “休克肺” 严重的间质肺水肿、肺泡水肿、充血、出血，局灶性肺不张 微血栓形成与肺泡内透明膜形成 肺泡通气血流比例失调和弥散障碍 低氧血症和呼吸困难，导致急性呼吸衰竭，死亡 * * 毛细血管渗漏症 * * 突发的可逆的毛细血管高渗透性 炎性介质等释放 毛细血管内皮损伤 正常充盈压和静脉压平衡发生改变 大量蛋白质和体液从血管内迅速渗到组织间隙中 有效循环血量下降，加重循环功能和组织器官血流灌注障碍，导致休克 累及多个脏器特别是肺间质渗出 导致急性呼吸循环衰竭甚至死亡 * * 表现： 全身皮肤、胸膜进行性水肿、球结膜水肿 胸、腹腔渗液甚至心包积液， 血压及中心静脉压降低，尿量少 肺内出现不同程度的渗出 低血氧，甚至循环、呼吸衰竭和内环境紊乱I 涉及多个重要脏器：如肺的渗出等 * * 特殊感染 钩体？ * * 钩体病的诊断主要依据流行病学资料 散发的病例感染的途径及方式不明确 易误诊 钩体的潜伏期为7-14天 * * 钩体病病理解剖的突出特点 机体器官功能障碍的严重程度与组织形态变化轻微的不一致性 * * 肺出血型？ 肺部病变为广泛点状出血，炎症现象不明显 镜下可见肺微小血管广泛出血 肺弥漫性出血 病理改变主要在微血管，毛细血管内皮缺口， 红细胞溢入肺泡，出血由点到片，扩展融合 大片出血，终造成窒息死亡 * * 临床表现 可有或无咯血 出血的迅速扩大和发展，进行性发展 呼吸循环功能的障碍 早期胸闷、气急、心慌，双肺散在湿罗音 出血后症状加重，烦躁，发绀，满肺湿罗音 最终因肺泡充满血液而窒息死亡 * * 赫克斯海默尔反应 肺弥漫出血性钩钵病误诊为中毒性或休克性肺炎 大剂量抗菌药物与扩容治疗 出现赫克斯海默尔反应 进一步促进出血的发展 肺大出血往往发生在应用青霉素后数小时内 * * 存在的问题 ？？？ * * 危重病、少见病的认识到不足 钩体病的认识不足 * * 抢救与诊断的流序是否合理？ *