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医疗文书的书写 病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 病历与病案 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 -医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项） -病历书写与保管（61条1款） -患者的病历和知情权（61条2款） -患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 医疗中引起医疗纠纷常见原因 1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定 2、医生模仿签名 3、病人请假期间仍书写病历 4、手术名称左右写错，手术后不做病理 5、病历记录不详细，时间观缺陷 6、护理记录与医生病程记录内容不一致 7、未按时完成病历（空项） 8 、未取得资质、未注册非法行医 9 、泄露患者隐私 10 、告知（输血）、沟通不到位 11 、病历丢失难举证（单页丢失，重要检查单丢失） 12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的机会 13、过度医疗…… 十四项医疗核心制度对病历的规定 1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写规范与管理制度 9、手术分级管理制度 10 、医患沟通制度 11、交接班记录 病历的价值 1、医疗方面 2、教学方面 3、科研方面 4、医院管理方面 5、在法律证据方面 6、医疗保险方面 病历书写意义 1、是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 2、是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病历的分类 病历的分类 1、按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 2、按时间：运行病历和出院病历 病历的组成 一、门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单 4、医学影像检查资料 二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单 病历书写原则及基本要求 一、原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、基本要求 1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写 2、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 3、使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写时限 在规定时间内完成（包括上级医师修改） 门急诊病历：患者就诊时及时完成 抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 首次病程记录：8小时 危重至少一天 病重至少2天 日常病程记录病情稳定的3天 入院记录、出院记录（死亡记录）、24小时入出院记录、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24小时 　上级医师首次查房记录：48小时 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天 　死亡病例讨论记录：一周内 　阶段小结：每个月 病历书写基本要求 4、语句中的数字一律用阿拉伯数字，时间采取24小时制记录。 一般时间记录年、月、日、时 急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至秒 记录方式：两种: 2011-05-12,14:00 或2011.05.12. 14:00 取消am、pm记录方式 病历书写基本要求 5、用笔： 病历书写： 蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱：红墨水笔标“取消”并签名 过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水;不能 使用蓝或黑色油水的圆珠笔 病历书写基本要求 6、修改： 1）均用双平行线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名 2）重要字不得修改，如“左、右 、良 、恶”等 3）不得涂 、刮 、粘等 4）本人：用同色笔－－蓝黑墨水 5）上级医师签名：不用红笔 病历书写基本要求