11单元危重病人观察.pptVIP

第十一单元 危重病人病情观察及护理 第十一单元 危重病人病情 观察及护理 凡病情严重，随时可能发生生命危险的病人，均称为危重病人。危重病人需要护工配合医护人员给予细致严密的观察、及时的抢救和精心的护理。 病情观察是护理危重病人的先决条件，如病人生命体征，瞳孔、意识，排泄物，精神状态的改变等，都能帮助识别危重病人的情况。一旦发现病情有变化，应及时报告医生与护士。 第一节 危重病人病情观察 一、意识观察 意识障碍按程度轻重分为： 1．嗜睡 病人整日处于睡眠状态，呼唤能醒，能正确、简单而缓慢地回答问题，随即又入睡。 2．意识模糊 表情淡漠，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 3．谵妄 意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多不正确。 4．昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强刺激下，如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡。 5．昏迷 高度的意识障碍，按其程度可分为： (1)浅昏迷 自主运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应(如呼喊等语言刺激)，但对强烈的刺激(如压迫眶上神经)病人可出现痛苦表情。生理反射均存在，生命体征无明显变化，有大小便潴留或失禁。 (2)深昏迷 各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便失禁，偶尔潴留。 二、皮肤观察 1．颜色 肝胆疾病往往出现皮肤及巩膜黄染，中毒性休克和大出血病人皮肤苍白，缺氧时则引起紫绀。 2．温度与湿度 出现皮肤湿冷，面色苍白、大汗、血压下降，是末梢循环障碍严重的表现，应及时报告医生与护士，立即进行抢救。 三、瞳孔观察 瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病病情变化的一个重要指征。认真、细致、准确地观察瞳孔的变化，对病人疾病的诊断、治疗及抢救都有极其重要的意义。观察瞳孔包括瞳孔大小、对光反应两个方面。 1.瞳孔大小的变化 正常人的瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，自然光线下直径约为2～5mm(毫米)。 (1)瞳孔散大 瞳孔直径＞5mm。双侧瞳孔散大，见于颅内压增高、颠茄类中毒、濒死病人。 (2)瞳孔缩小 瞳孔直径＜2mm。双侧瞳孔缩小，可见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒者。 (3)瞳孔不等大。两侧瞳孔大小不一，见于颅内疾病(脑疝)患者。 2．瞳孔对光反应 拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光线的反应。 正常人，当光线照射时瞳孔立即缩小；移去光线或闭合眼睑后即恢复，称瞳孔对光反应灵敏。 直接照射时瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。 第二节 危重病人护理 危重病人的特点是病情重而复杂，变化快，细心观察病情，如有变化，应及时报告医生与护士采取抢救或护理措施： 一、眼的护理 眼睛不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角膜干燥而易发生溃疡，并发结膜炎，可涂盐酸金霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 二、口腔护理 做好口腔护理工作，保持口腔清洁，增进病人的食欲，防止口腔炎症发生。 三、皮肤的护理 认真做到“五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩、勤整理，防止褥疮发生。 四、肢体被动锻炼 病情许可时，每天给病人做2～3次肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动；并做按摩，促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静脉血栓的形成。 五、保持呼吸道通畅 1．病人体位 昏迷病人应取仰卧位，头侧向一边。预防呼吸困难、窒息。 2．协助咳嗽 清醒者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。 3．协助排痰 昏迷病人有呼吸道的分泌物时，可用注射器吸痰，保持呼吸道通畅。 注射器吸痰法：一般可用50毫升或100毫升注射器连接导管进行抽吸。 六、大小便护理 尿潴留病人，可在无菌操作下导尿，减轻病人的痛苦。留置导尿管病人，要保持引流管通畅，并防止泌尿道感染。 便秘、大便干结的病人，用通便法不能排便时，可戴手套帮助掏出粪便。 大小便失禁病人，要注意及时擦洗，并更换衣物保持干燥、清洁。 七、安全护理 意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其安全，使用保护用具以防止摔伤。牙关紧闭、抽搐的病人，用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙(臼齿)之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起病人抽搐。 八、吸氧的一般知识 氧气吸入疗法是常用的急救措施之一，通过给氧来提高病人血氧饱和度，纠正缺氧，任何原因引起病人出现呼吸困难、紫绀、脉搏增快等缺氧情况时，应及时给予氧气吸入。 1．导管吸氧法 (1)侧鼻导管法 将一根细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部，此法节省氧气，但刺激鼻黏膜，长时间应用，病人感觉不适。 物品准备