城镇职工医疗保险.pptVIP

强化政府主导性的力度：走向全民医保 政府主导医疗保障体系的建设，推进全民医保，是社会公益性的最大体现。 医疗保障体系必须有政府来主导，否则无法实现全民医保。 政府主导的三个方面： 主办者：直接主办公立医疗保险。 补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用（医疗救助体系） 推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。 宏观：三层保障制度的建设 一是基本医疗服务保障制度：通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平可及问题； 二是社会医疗保险制度：通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础） 三是商业医疗保险：创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。 微观 讨论：怎样保？ 参保原则:自愿还是强制? 保障内容：保大病还是保小病？ 缴费方式:以个人为单位还是以户为单位? 支付方式:后付制还是预付制? 如果采用后付制，具体而言是哪种形式?支付投保人还是支付医疗机构（医院）? 费用约束：约束投保人还是医疗机构? 服务方式：社区医院还是大医院提供? 服务递送体系：医院 政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位） 在中国卫生总费用的构成中，个人支出的比重过大，超过了一半，难怪各医疗机构均盯着病人的腰包。 依照国际惯例，卫生费用被分为公共支出和私人支出两部分。 中国卫生费用中公共支出的比重在近年来有所增长，主要拜社会保险的成长所赐。 但是，政府对于医疗卫生事业的直接投入相对来说没有增长。 中国卫生总费用支出来源构成，1990－2004年 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第83页。 卫生总费用中公共开支与私人开支之比，1990-2004年 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第83页。 政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，1990－2004年 资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2005年，第84、353页； 《2006年中国卫生统计提要》，卫生部网站公布。 一项重要的选择：政府追加投入的流向 直接投入医院，还是投资于医保体系，从而间接投资于医院？ 直接投资医院模式的弊端 不脱钩政策：医护人员收入与其服务量和质不脱钩。 医疗机构一方面从国家那里拿更多的钱，另一方面继续开拓市场？ 脱钩政策：医护人员领干薪，其收入与其服务量和质脱钩。 国家能否把他们都养起来？ 他们的积极性如何调动？ 服务递送监管 管理医疗服务的模式： 医生自律doctors 医院管理hospitals 医保制约insurance 社会评价与监督society evaluation 医生自律 在人类早期，医生个人行走四方，完全 靠自律取得人们的信任，人们请医生上门， 医生是最受人尊重的职业，素有“大夫”和 “白衣天使”之称。现代医疗服务是多元的， 包括医院服务、社区医疗服务和全科个体医 生服务。医生自律包括各类情况下自我管理 和约束，也包括在医院和社会监督下实现自 律。 医院管理 近代，医生进入医院并主要是在医院和 患者见面，医生需要遵守医院管理规则，利 用医院医疗与服务设施来完成疾病治疗全过 程。医院的管理规则应当建立在医生自律基 础之上，对不能自律的医生发生制约作用， 使医疗服务行为在医生自律和医院管理两个 制约下保证其质量和安全。 第三方制约 保险机构作为患者和医疗服务机构之的 第三方，他们在征收了健康风险储蓄以后， 成为参保患者的付费代理人，负责监督医疗 服务质量并支付医疗服务费用。 伴随保险机构规模的扩大，对医疗机构 形成制约力，其谈判能力逐步提高，医疗服 务机构的行为在一定程度上被第三方付费人 所制约，产生第三方制约效应。 社公众评价与监督 新闻舆论与市民满意度 第三方服务机构的信息披露和评价功能 公共卫生网络和卫生知识传播 公共卫生和医疗组织（WHO，医生同会等) 学术机构（医学院、学会等） 药品体系：医药 药品定价体制 —双重价格体系：大多数医疗服务项目的价格实行政府指导价（成本高于收费标准），特需服务和高技术服务可以由市场定价 —医药养医政策：药品平均加成率为20％，盈利不低于15％ 药品流通体制 城镇 * 医疗保险 一、定义 医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、 法规的指导下，由特定的组织机构经办，通过某种带有强制性的规范，在一定区域的一定人群中 筹集医疗基金，并为该人群的每 一成员公平地分担因疾病导致的 经济风险所实施的一系列政策与