定点医疗机构监管.pptVIP

主 要 内 容 定点医疗机构监管 定点医疗机构管理办法 定点医疗机构即时结报服务协议 一、定点医疗机构监管 医疗总费用增长过快 2、次均住院费用增长过快 次均住院费用增幅过快 实际住院补偿比有所降低 定点医疗机构监管分类 事前监管 事中监管 事后监管 （一）事前监管内容 定点医疗机构内部有关管理制度、措施等 1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员； 2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料； 事前监管的内容 3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定； 4、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问—药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检查结果阳性率…. 5、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接。 （二）事中监管内容 定点医疗机构对参合人员就医的管理情况 诊疗的规范性、用药的规范性。 诊疗项目目录执行情况，大型X光机、CT、MRI、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上；不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，县外医疗机构不得超过15%。 （二）事中监管内容 新农合药品目录控制情况，目录外药品所占的比例县外医疗机构不得超过15% ,目录内用药的合理性. 医疗服务收费行为是否规范，是否存在重复收费、分解收费、无医嘱收费、自立项目收费等行为，药品及诊疗项目价格是否执行国家物价政策。 （二）事中监管内容 是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办。 是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度； （三）事后监管 参合人员补偿执行效果的监管 定点医疗机构是否及时垫付补偿资金，对参合人员住院补偿信息是否及时定期进行公示，在补偿过程中是否存在差错及相关处理。 数据、指标 次均住院费用、住院人次， 次均门诊费用、门诊人次， 平均处方额、平均住院天数 次均住院补偿费用、实际住院补偿比 目录外药品费用、目录外诊疗费用 住院补偿受益率 次均住院费用增长率 住院人次流向构成比 统筹基金流向构成比 监管方式 查：身份证、合作医疗证 看：宣传栏、公示栏、病历、处方 问：管理人员、医务人员政策规定 访：住院参合农民患者现访、回访 算：主要数据、指标，横向、纵向 新农合监管 建立完善长效监管机制—— 准入退出机制：动态管理，优胜劣汰 督导检查机制：定期督导，暗访抽查 分析通报机制：定期分析，问责通报 协议管理机制：即时结报，违规扣款 责任追究机制：明确责任，严查违规 二、定点医疗机构管理办法 第一章 总则 第三条?各级卫生行政部门依照本办法审批确定的省、市、县、乡级定点医疗机构资格，在全省范围内互认。 第四条 县（市、区）及以上卫生行政部门依据本办法规定，按照分级审定、分级管理的原则，负责定点医疗机构的审批、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检查和指导。 第二章 申请与审批 第六条?原则上，定点医疗机构资格实行分级审定： （一）省级卫生行政部门负责省直医疗卫生机构定点资格审定； （二）市级卫生行政部门负责对辖区内市直医疗卫生机构定点资格审定； 第二章 申请与审批 （三）县（市、区）级卫生行政部门负责对辖区内县（市、区）级医疗卫生机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格审定； （四）民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等根据医院级别向同级卫生行政部门申请审定。 第二章 申请与审批 第七条?申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件： （一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策； （二）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可； 第二章 申请与审批 （三）自愿承担新农合相关医疗服务，执行新农合有关政策规定，制定有健全的医疗服务管理制度、完善的诊疗技术规范、控制医疗费用的各项措施，配备必要的管理人员和设施设备； （四）具备承担定点医疗服务的信息管理系统，实现医院HIS系统与新农合信息管理系统联网对接； （五）规定的其它条件。 第二章 申请与审批 第八条 具备规定条件的医疗机构，可向同级卫生行政部门提出书面申请，并提交以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）； （二）新农合定点医疗机构申请书（见附件）； （三）遵守新农合管理规定的承诺书； 第二章 申请与审批 （四）大型医疗仪器设备清单（乡级1万元以上，县级10万元以上，市级20万元以上，省级30万元以上）； （五）近两年医院的统计和财务报表，包括医疗业务收入情况，门诊人次、次均门诊费用，住院人次、次均住院费用、平均住院日，实施单病种管理及费用控制情况等。 （六）卫生行政部门规定的其它材料。 第二章 申请与审批 第九条 定点医疗