肝脏的超声解剖及扫查规范.ppt

* 正常人肝脏呈楔形，大致分为长型、短型、中间型 ，通常将肝右叶斜径小于14cm，肝左叶上下径小于9cm，前后径小于6cm，门静脉主干小于1.3cm作为正常参考值。 前面。前缘也称下缘，有圆韧带和镰状韧带形成的肝切迹（脐切迹）及胆囊压迹 由肝裸区反褶和移行的腹膜称为冠状韧带，向左为左冠状韧带，与肝左缘汇合成左三角韧带。右冠状韧带，与肝右缘汇合形成右三角韧带。两侧三角韧带分别与膈相连。前层结合处向下延伸为镰状韧带，于肝切迹处，有肝圆韧带汇入。 镰状韧带，附着于膈与前腹壁，经正中线右侧止于脐部， 后缘，中部有下腔静脉沟上口。 肝脏脏面有两条纵沟和一条横沟，组成的H型结构，为血管和胆道出入口。 左纵沟：其前部为肝圆韧带（脐静脉和脐旁静脉出生后闭塞形成，止于门静脉左干的囊部），后部为肝静脉韧带（静脉导管闭塞）与肝左静脉下壁连接 ，静脉韧带与胃小弯连接，也即小网膜。 右纵沟：其前部为胆囊窝，后部为下腔静脉沟。 横沟：为门静脉、胆管，肝动脉，淋巴管及神经的出入部位，向内延伸所形成的凹陷，横沟内侧与十二指肠之间有肝十二指肠韧带连接，后方为网膜孔，其间有肝固有动脉通过。 膈面的左后上方有一部分无腹膜覆盖的三角区，借助结缔组织与膈相连称为肝裸区，体表标志在右腋前线第9肋间，此区为超声引导下肝内介入性检查和治疗的常用径路。 肝门：第一肝门、第二肝门。 第一肝门：即横沟处上述管道和神经的出入口，也就是平时所说的肝门。在肝门部，肝左管和肝右管通常在前，而且汇合点最高，左右门静脉分支在后，分叉稍低，肝固有动脉的左右分支居中，但分叉点最低 、最远。 第二肝门：为肝脏膈面下腔静脉沟，上部的肝静脉与下腔静脉汇合处，在第一肝门上方约5cm。 第三肝门：系肝右后静脉和尾状叶的小静脉出肝的部位，这些静脉出肝后直接汇入下腔静脉。一般情况下超声图像不易显示，但在布-加综合征观测此部位有重要意义。 肝内管道有两大系统，即格里森系统和肝静脉系统。 肝静脉走向与门静脉走向呈近似空间垂直交叉。在同一声像图上，当门静脉显示纵切时，肝静脉则为横断面。反之，肝静脉为纵切面时，门静脉则为横断面。 Glisson系统：门静脉、肝动脉、胆管互相伴行，并有结缔组织包绕。肝门部：门静脉主干的前内侧，有肝动脉伴行，前外侧有肝外胆管，三者的关系比较固定 肝内胆管 ( intrahepatic duct )在肝内呈“树枝”状分布,与门静脉并行,胆总管/门静脉：1/3. 门静脉：由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，汇合点在胰头、胰颈交界处的后方。肠系膜下动脉注入部位不定。门静脉略向右前上方走行，经十二指肠起始部后面和小网膜游离缘进入肝门，随即分为左右两支。其分叉点比较恒定，位于正中线右侧4cm处。 进入肝门后，门静脉分为左、右两支，右支似门静脉主干的延续，走向肝门横沟右侧，长约1-3cm，多数分为较细的右前叶支3和较粗的右后叶支4，其从横部上缘通常发出1-3支血管至尾叶。右后叶支再分为右后叶上段支5（7段）和右后叶下段支6。 门静脉左支：相对较长，与主干约成90°角 ， 进入左肝后，其横部穿过尾状叶和方叶， 转而向左向前（约30°）、向上（约30°）在左叶间裂走行，分为角部、矢状部和囊部，在角部分出左外叶上段支10（2段），自囊部分出左内叶支9（4段）和左外叶下支11（3段）。左支在肝内很像C字形，由肝门部向左前弓形延伸。 进入肝实质的门静脉反复分支，最后形成小叶间静脉，与肝动脉的终末分支一起进入肝小叶内的血窦，经中央静脉汇入小叶下静脉，再汇入肝静脉系统。 在肝血窦前，小叶间静脉与动脉有交通小支，正常情况下情况处于闭合状态。但是当肝硬化时，血窦间隙变窄，压力高的肝动脉血流可通过这些小支进入门静脉，是促使门静脉压升高的原因之一。 门静脉的侧支循环主要交通支为 ： ① 蓝色de胃冠状静 脉→食管下端静脉丛→奇 静 脉→上 腔 静脉。②黄色de肠系膜下静脉→直肠上静脉和直肠下静脉→肛门静脉丛→阴部内静脉。③绿色de脐旁静脉→腹壁上下深静脉→上、下腔静脉。④紫色的：腹壁后静脉分支→下腔静脉分支→下腔静脉。这些吻合支在门静脉高压时明显扩大，大量门静脉血进入体循环。 主要根据：肝静脉 代表肝裂（叶间、段间）， 门静脉代表汇管区 肝左静脉：引流左外叶。其主支及一部分较粗属支位于左段间裂内，在汇入下腔静脉前穿过左叶间裂，故肝左静脉主支为左外叶上段和左外叶下段的分界标志。 肝中静脉：引流左内叶及部分右前叶，其主干近端的三分之二位于肝正中裂内，是左内叶和右前叶的分界标志。 若肝中静脉引流范围大，包括全部右前叶，左内叶及全部或部分右后叶下段，则肝中静脉显著偏向右后方，其在肝中裂的部分较少。 肝右静脉：引流右后叶和部分右前叶 ，其主干全长几乎都位于右叶间裂 ，是右前叶和右后叶的分界标志。 肝右后静脉：位于右后叶下段的肝实质