第13章肝功能不全.pptVIP

学习目标 肠源性内毒素血症 肝性腹水 一、病因 (二)分期 肝性昏迷 肠道pH ②氨清除不足 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 ①干扰脑细胞能量代谢 ②影响脑内神经递质 ③氨对神经细胞膜的抑制作用 （1）假性神经递质的形成 （2）血浆氨基酸失衡的后果 由此可见： GABA与肝性脑病 (五)其它毒物在肝性脑病发病中的作用 总之： 病例讨论 思考题 1．上消化道出血 2．利尿剂 3．感染 4．镇静剂、麻醉剂 5．便秘 6．其它 四、肝性脑病的防治原则 1．消除诱因 2．降低血氨 3．其它治疗措施 4．肝移植 总之 小结 谢 谢 （1）口服乳果糖等使肠道pH值降低，减少肠道产氨和利于氨的排出。 （2）应用谷氨酸和精氨酸降血氨。 （3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要纠正碱中毒。 （4）口服新霉素等抑制肠道细菌，减少产氨。 可口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸的不平衡。 可给予左旋多巴，促进患者清醒。 此外，临床上也配合采取一些保护脑细胞功能、维持呼吸道通畅、防治脑水肿等措施。 肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强，可使肌肉产氨增多。 正常时，肾脏也可产生少量氨，如果尿pH偏低，进入管腔的NH3与H+结合成NH4+而被排出。如果患者由于通气过度，造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则由于肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而NH3弥散入血增加。也可使血氨增高。 其他： 肠道pH对氨的吸收也有类似的作用。当结肠内环境pH值降至5.0时，不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨，此情况称为酸透析。 临床上常应用肠道不易吸收的乳果糖等，使其在肠腔中被细菌分解成乳酸、醋酸，降低肠腔pH值，减少氨的吸收，而达到降低血氨的作用。 肝功能障碍时，因ATP生成不足及肝内酶系统尤其是精氨酸酶活性下降，致使鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少，导致血氨增高。 其次，肝硬化时通常存在门腔静脉间的侧枝循环或者门腔静脉吻合术后形成门腔分流，来自肠道的氨绕过肝脏，进入体循环引起血氨升高。 (intoxication effect of ammonia on brain tissue) 2.氨对脑组织的毒性作用 ①干扰脑细胞能量代谢 ②影响脑内神经递质 ③氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可以抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰CoA生成减少，从而影响三羧酸循环的正常进行；与三羧酸循环的中间代谢产物α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）转变为NAD+，因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH，造成ATP产生不足；氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗了大量的ATP。 脑氨增多可导致脑内兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少，而抑制性神经递质（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多。 机制 ： 氨和谷氨酸结合形成谷氨酰胺，消耗了兴奋性递质谷氨酸，生成了抑制性递质谷氨酰胺；氨抑制了丙酮酸的氧化脱羧，乙酰胆碱生成不足；肝性脑病初期，氨消耗了谷氨酸，经谷氨酸脱羧酶作用形成的γ-氨基丁酸减少，晚期，高浓度氨抑制γ-氨基丁酸转氨酶活性，致使γ-氨基丁酸在脑组织中蓄积增多。 氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的钠泵进入细胞内，造成细胞内的钾离子减少，细胞缺钾；氨也可抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响细胞内外Na+、K+分布，进而影响膜电位和兴奋及传导等功能活动。 (Theory of false neurotransmitter) (二)假性神经递质学说 肝功能障碍时，体内产生一种与正常神经递质结构相似却功能甚微的假性神经递质（false neurotransmitter,FNT），聚集于脑干网状结构的神经突触部位，竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动传导发生障碍，从而引起脑干功能障碍而导致昏迷。 在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺在β-羟化酶的作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，这两种物质在化学结构上与正常神经递质——去甲肾上腺素和多巴胺相似，但其效能只相当于1/10左右，故称FNT。FNT同样可被神经末稍摄取、贮存和释放。 假性神经递质 CHOHCH2NH2 OH 羟苯乙醇胺 CH2CH2NH2 OH OH 多巴胺 去甲肾上腺素 CHOHCH2NH2 OH OH CHOHCH2NH2