十二指肠疾病肝胆道疾病胰腺疾病全身性疾病食管疾病食管曲张静脉.PPT

失血量估计 ＜70g/l ＞120次/分 ＜80mmhg 休克 ＞1500ml 70-100g/l ＞100次/分 ＜100mmhg 心悸、尿少、晕厥 500-1500ml 不降低 稍快＜100次/分 无变化 无症状（或轻头晕、口渴） ＜500ml 血色素 脉率 血压 症状 出血量 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样---胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血 治疗 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血 一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 病情观察 1、呕血与黑便情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 止血药物 一、常规止血药物 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入. 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物 止血药物 二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性反应 酸性环境不利止血 PH7.0 止血反应正常 PH6.8以下 止血反应异常 PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解 止血药物 三、降门脉压药 1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素---善宁、施它宁 4、心得安 器械治疗 三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 气囊压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高 三腔二囊管 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) ———— ———— 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 上消化道出血的护理问题 消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关 肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关 有感染的危险 与肠道内积血有关 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 恐惧 与出血有关 * 上消化道大出血的 护理 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％ 概念 部位与范围 病因