第二十二章-抗慢性心功能不全药.pptVIP

慢性心功能不全（Chronic congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。 CHF药物治疗的演变 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （?受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 治疗CHF药物的分类 正性肌力作用药 强心甙类、?受体激动药、磷酸二酯酶抑制药 减负荷药 利尿药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 扩血管药 硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪 第一节：正性肌力作用药---强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷丙(lanatoside)。 4.对神经系统及神经内分泌的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环去甲肾上腺素，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用 5.对血管及肾脏的作用 血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑ 肾脏作用：肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。 对室性心动过速不用，因可引起 心室纤颤。 胃肠道反应 兴奋中枢的催吐化学感受器 厌食、恶心、呕吐、腹泻 中枢神经系统反应 眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。 心脏反应 快速型心率失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓 中毒的救治 首先要停药！ ①补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体： 极严重中毒。 第二节：—肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药卡托普利、依那普利等 [抗CHF的作用机制] 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑冠状动脉，↓室壁张力，↑肾血流等。 抑制AngI转化酶的活性： AngII生成↓ 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 ACEI逆转心室重构肥厚的机制 ACE使得缓激肽含量增多---缓激肽使得NO和 PGI2生成增加，NO和 PGI2有舒张血管和抗心 血管细胞肥大增生和重构的作用。 其它机制：心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 ACEI? AngII? ?原癌基因表达? ?细胞生长增殖? AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点 不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(糜蛋白酶代谢)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦 第3节：利尿药及血管扩张药利尿药 心脏前后负荷均减低。 前负荷 指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。 后负荷 是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。 利尿药(Diuretics) 　 减负荷药 ---扩管药 1.硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯。扩张静脉为主，也能扩张动脉。 2. 硝普钠 增加静脉、主动脉的顺应性 3.肼屈嗪 舒张动脉，增加肾血流量。 血管扩张药 特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。 血管扩张药 【抗CHF机制】 扩张V→回