临床安全用药管理与案例分析.pdf

临床安全用药管理 与案例分析 首都医科大学附属北京友谊医院 沈素 2016.6 主要内容  用药安全背景与涉及环节  具体案例分析  加强用药安全管理措施 用药安全？  用药安全 是指上市药品在使用过程中出现的安全 性问题。  临床用药安全： 用药错误、药品质量、药物固有的不安 全因素以及治疗过程中每个环节等造成。  药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。  用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。 典型事件  2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡  2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡  2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡  2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡  2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例  2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应 典型事件  北青报报道 “2008.03”年过八旬的老人，被 送入某医院急诊室就医  当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液 体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡  鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中， 存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过 失，赔偿王老人家属3.6万元 典型事件  中广网报道2009.11.28某院实习护士拿错药，给 患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素  山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入 变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态， 法院判决医院赔偿13万元  现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡 药品风 险 天然风险 人为风险 药品不良反应 不合理用药 （已知、未知） 用药差错 认知局限性 药品质量 影响用药安全的方方面面  不合理用药  用药差错  管理缺失  流程问题  信息系统  知识不足  责任心不强  依从性差 不安全用药三个关键因素  人员因素 （药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等）  外界因素 （药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等）  药物因素 （药物自身特性、药品包装缺陷等） 临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位 患者用药风险环节 人员 药品采购 药品养护 疲劳 品种遴选 招标采购 入库验收 空间与货位 搭配 精神状态 生产企业 温湿度 环境 目录外品种采购 库存量 患 干扰