胺碘酮治疗电风暴.pptVIP

病例摘要 男性，75岁。  主诉：“心悸、胸闷、意识丧失一小时”。 现病史：2012年3月31日晚（一小时前）在家中锻炼时感心悸、胸闷，一过性黑朦，症状很快好转。小便时再次出现心悸、胸闷，随后意识丧失，约1min后清醒。患者回至客厅后又感胸闷，再次出现意识丧失，呼之不应，无抽搐及二便失禁，血压测不出，15min后意识渐清，家属呼叫120急救。 患者在救护车上接受心电图检查（图1）。4月1日0时45分到达医院急诊室，心电图检查示室速。经静脉注射胺碘酮75mg，室速未转复，继之持续泵入胺碘酮300μg/min，1时08分予100J电复律后室速终止。转入ICU。 既往史：患者有高血压、高脂血症病史。28年前患急性前壁心肌梗死，当时未行再灌注治疗。2008年5月行冠脉造影示左主干及三支病变，遂行冠脉旁路移植术(CABG)。术后坚持服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯、氯沙坦、比索洛尔、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、氯化钾缓释片，无不适。 查体：血压132/72mmHg，心率79次/min，律齐，无明显阳性体征。 辅助检查：血钾3.91mol/L，肌酸激酶343U/L，肌酸激酶同工酶33U/L，心肌肌钙蛋白I 2.32ng/ml。心电图见图2。 床旁胸部X线：双肺淤血，左室增大。床旁超声心动图：CABG术后，左房48mm，左室71 mm；前间隔、左室前壁及心尖部心肌回声明显增强，运动消失；左室下后壁收缩运动幅度明显减低，左室收缩功能减低，射血分数32%。 诊治过程：急诊给予吸氧，持续心电图、血压及血氧饱和度检测，静脉泵入单硝酸异山梨酯50μg/min，输入门冬氨酸钾镁40mg。因左上肢输注胺碘酮处肿胀，拔除留置针并予硫酸镁冷敷，当时胺碘酮应用总量为270mg。口服药同前。 14时18分（停用胺碘酮约3h）：患者再次感胸闷，无胸痛、头晕及黑朦。心电监测提示室速，血压94/50mmHg，心率220次/min。立即予胺碘酮150mg、15min内静注，后1000μg/min持续静脉泵入，室速未转复。分别予双向波100J及150J电复律，室速终止。 15时25分：室速再发，予胺碘酮150mg、10min内静注，可转为窦性心律，但无法维持，分别予双向波150J电复律2次，200J电复律1次，仍无法维持窦性心律（图3）。 15点58分：将胺碘酮加量至1500μg/min泵入，并加用艾司洛尔2mg/min续泵入，再次予双向波150J和200J电复律2次，室速可短时终止，但仍无法维持窦律。16时38分：出现室颤，予双向波200T除颤并心外按压，转为窦性心律（图4）。血压140/80mmHg，心率87次/mm。  19时，继续泵入硝酸异山梨酯50μg/min、胺碘酮1000μg/min、艾司洛尔2 mg/min，加用氯吡格雷75 mg qd、磺达肝癸钠2.5 mg qd皮下注射、胺碘酮200mg tid口服。心电监测为窦性心律，心率降至66次/min，遂将艾司洛尔减至1 mg/min。 4月2日7时：将胺碘酮减至500μg/min，当时胺碘酮累积量为1825 mg。 13时：心电监测出现频发短阵室速，予胺碘酮75mg、15min内静注，之后以1000μg/min持续静脉泵入。血钾为3.94mmol/L，故口服补钾2g。3h后心电监测短阵室速消失。 4月3日9时：心率逐渐降至52-55次/min，停止静脉泵入艾司洛尔，并将胺碘酮逐渐减至500μg/min。 4月4日：停用静脉胺碘酮，继续口服用药，当时胺碘酮累积量接近6g。以后未再发生室早及室速，心率维持在50-55次/min。 常见问题 尽管胺碘酮已问世四十余年，但临床医生对胺碘酮的认识和应用仍存在偏差，既有适应证掌握不当，又有使用不规范。本病例代表了胺碘酮应用中的常见问题。 第一，在患者最初急诊，胺碘酮静脉负荷和维持剂量应用均不规范，明显小于指南推荐剂量。根据我国2008年发布的“胺碘酮抗心律失常治疗应用指南”，胺碘酮应作为血液动力学稳定的持续性室速的首选治疗药物。指南建议，胺碘酮首剂静脉负荷150mg，用5%葡萄糖稀释，10min注入，随后以1mg/min静脉维持。由于胺碘酮静脉注射后从血浆再分布于组织，血浆中药物浓度下降较快，因此必须给予足够的静脉负荷。对于持续性室速转复，胺碘酮的即刻作用本身并不理想，没有一定血药浓度则更难奏效。 第二，由于静脉应用胺碘酮可导致静脉炎，故指南建议使用大静脉，最好是中心静脉给药。而急诊在静脉维持使用时没有采用中心静脉，致使患者上肢输注胺碘酮处肿胀。随后ICU仅拔除留置针，没有换用中心静脉继续输注胺碘酮，使治疗中断。 患者既往患心肌梗死，尽管接受了CABG，但超声心动图提示仍有左室前壁部分心肌运动消失，左室收缩功能减低，且患者术后从未评价过冠