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第二十一章医疗与护理文件记录 孙秀丽 第二十一章 医疗与护理文件记录 ★第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★第二节 医疗与护理文件的书写 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★一、医疗与护理文件的记录的重要意义 ★二、医疗与护理文件的记录要求 ★ 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件的记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 医疗与护理文件的记录要求 准确 完整 及时 简明扼要 清晰 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件的保管 1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污 染、破损、拆散、丢失 3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区 4.医疗与护理文件应妥善保管 送病案室保存. 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 ★病案的排列顺序 住院病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 住院证 门急诊病历 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 ★病案的排列顺序 出院患者病案排列顺序 住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 ★体温单 ★医嘱单 ★出入液量记录单 ★特别护理记录单 ★病室报告 ★护理病案 体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 体温单 眉栏填写 1.用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 2.填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日. 3. “住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 体温单 40~42℃之间填写 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 体温符号 口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”用蓝笔绘于体温单35 ～ 42 ℃之间,相邻的温度用蓝线相连,物理降温半小时后测量的体温以红“O”表示,并用红虚线与降温前温度相连. 体温单 脉搏曲线的绘制 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连,用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线. 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O” 脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。 体温单 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝“●”,用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O”. 体温单 底栏填写 底栏内容:用蓝笔填写,数据用阿拉伯数字记, 大便次数：每24小时记录一次,记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出, 11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次. 尿量：记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次. 血压：以mmHg(kPa)计算填入,一日内连续测量血压，则上午写在前半格内