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糖尿病肾病治疗对策 权威指南的血糖控制标准 临床医生如何改变对策？ 要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值 不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。 应该推荐的血糖控制标准 各种口服降糖药肾脏安全性的比较 口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估 Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical Trials RENAAL IRMA II IDNT * * HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70% 50%线 HbA1c越接近达标，越要重视控制PPG Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885. 70% 50% 45% 40% 30% 30% 50% 55% 60% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 10.2 HbA 1c 的范围 对 HbA 1c 的贡献 (%) 空腹血糖 餐后血糖 1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 10mmol/L 180mg/dL 7.8mmol/L 140mg/dL 7.8mmol/L 140mg/dL 8mmol/L 145mg/dL PPG目标 5-7.2mmol/L 90-130mg/dL 6mmol/L 110mg/dL 5.5mmol/L 100mg/dL 6mmol/L 110mg/dL FPG目标 7% 6.5% 6.5% 6.5% HbA1c目标 ADA(2007)3 ACE/AACE (2007)2 IDF(2007)4 IDF(2005)1 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559, 2008 ACCORD 多中心RCT 10251例 2型糖尿病， 平均年龄62.2岁， 平均HbA1c 8.1％ 强化治疗组：HbA1c目标值 6.0% 标准治疗组：HbA1c目标值 7.0～7.9％ 主要复合终点： 非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡 随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验 结果 强化治疗组HbA1c 6.4％ 标准治疗组HbA1c 7.5％ 3.5年中复合终点事件发生： 强化治疗组352例，标准治疗组371例（p = 0.16） 3.5年中死亡： 强化治疗组257例，标准治疗组203例（p = 0.04） 需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P＜0.001） 结论 与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率， 主要的心血管事件并未明显减少。 The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes N Engl J Med 358:2560-2572 , 2008 ADVANCE 多中心RCT 11140例2型糖尿病， 平均年龄66岁， 平均HbA1c 7.5％ 强化治疗组：HbA1c目标值 ≤ 6.5% 标准治疗组：HbA1c目标值 根据当地指南 主要的复合终点 主要大血管事件： 心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风 主要微血管事件： 新发或加重的肾病及视网膜病变 主要微血管事件发生率: 强化治疗组 9.4% p = 0.01 标准治疗组 10.9％ 肾病发生率: 强化治疗组 4.1% p = 0.006 标准治疗组 5.2％ 视网膜病