宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断.pptVIP

一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。 诊断与鉴别诊断步骤和方法 （一）病史及临床表现 1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是 年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特 别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见 于正常人。 2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持 SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少 引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障 碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。 3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强 度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。 （二）药物实验 WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，1—2min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一： 图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞 心动过速终止 无反应 AVRT AF Af VT AVNRT 自律性房速 SNRT IART 自律性房速 运动诱发的非器质性VT 治疗 一、 持续性单形性室速 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因 直流电转复 200J 无效 200J 直流电转复 360J 配合药物 二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺 苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。 三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补 钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。 四、尖端扭转室速（Tdp）： 1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺 素（2---10ug/min），使心室率维持在100---120 次/分。 2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1---3mg）或 倍他乐克（5--15mg）静推。 血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注β受体阻滞剂 普罗帕酮