乳腺癌规范诊治课件.ppt

乳腺癌规范化诊治（1） NCCN共识分类 乳腺的解剖生理基础 乳腺位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝（Spence腋尾）。 乳腺有15—20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。 每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。 cooper韧带。 乳腺淋巴引流（四条途径） 腋窝途径（最主要） 胸大肌外缘→腋窝→锁骨下→锁骨上 胸肌间 内乳途径 肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结） 交通支 双乳交通支 其他 腹直肌鞘 肝镰状韧带 乳腺癌腋窝淋巴结临床分组 Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发，在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结： I组（下群、胸小肌外侧）：胸小肌下缘的所有淋巴结 II组（中群、胸小肌后）：胸小肌上下缘的淋巴结 III组（上群、锁骨下）：胸小肌上缘的所有淋巴结 我 国 概 况 我国属乳腺癌低发区，但近几十年发病率呈上升趋势（2%速度），沿海大城市的乳腺癌发病率已居女性肿瘤中的第一位，发病率以上海为最高。近年来上海乳腺癌发病率超过50/10万人。 我国近年来乳腺癌的死亡率为3.5/10万人，死亡率上升没有发病率上升的速度快。 我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早，大约提早10~15年，发病高峰以45~55岁左右为主。 乳腺癌病因（1） NCCN指出，尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明确，但许多危险因素已经被明确，包括： 1、女性性别，男女发病率之比=1：100 2、年龄增大（见下图） 3、家族中有年轻时患乳腺癌的情况 4、月经初潮早 5、绝经晚 乳腺癌病因（2） 乳腺X线摄片（钼靶片1） 特点： 1、钼靶X线属于软射线，可以较好显示乳腺内各种软组织以及异常密度改变，尤其适用于35岁以上的中老年妇女，如绝经后女性；70年代以来成为最常用的乳腺临床检查、普查及筛查方法；通常有轴位、侧斜位两种，有时用侧位。 2、大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的最有效方法，可以降低受检人群的死亡率； 3、不足：乳腺体积较小、乳腺致密型效果不佳，检查时需要挤压有疼痛不适 乳腺X线摄片（钼靶片2） 典型表现： 1、成簇细小的钙化灶，有时又称沙粒样钙化； 2、肿块质地不均匀，结构扭曲； 3、边缘不整，可见毛刺、星芒状或蟹足影； 4、同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结。 乳腺B超（1） 特点： 1、适合乳腺体积不大、腺体比较致密的年轻 女性，妊娠期、哺乳期女性也可安全使用（无创)； 2、对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大，能检出2mm的囊肿和肿瘤； 3、可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶，可明确定位 4、可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结，尤其对肥胖、临床扪诊困难者； 5、不足：对设备要求高；对医生要求比较高，主观性强；对微小钙化显示不佳。 典型图像 乳腺MRI MRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义，尤其可通过造影剂增强后的时间－信号强度曲线帮助肿瘤定性诊断。 不足： 1、需要一个专业的乳腺影像团队； 2、需要使用乳腺专用线圈； 3、费用较昂贵（700~800元）； 4、检查有一定创伤性。 乳腺MRI适应症 2009NCCN指出： 1、用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（2B类）； 2、评估新辅助治疗前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳； 3、有助于在钼靶提示的致密乳腺中寻找其他病灶； 4、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（隐匿性乳腺癌），X线、B超及体检无法发现肿块的乳头Paget病的原发肿瘤 时间-信号强度曲线 三种表现类型： I型（流出型或廓清曲线）：多见于恶性肿瘤 早期强化，早期下降（快进快出） II型（平台型曲线）；良恶性肿瘤均有可能 早期强化，缓慢下降 III型（线性型曲线）：多见于良性肿瘤 持续强化 乳管镜 适应症：临床上有自发性乳头溢液均应行乳管镜检查。 1、各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢液、黄色溢液和清水样溢液患者； 2、不伴乳头溢液的乳晕区肿物。 穿刺活检技术 NCCN指南建议各期乳腺癌处置之前（尤其是乳腺癌新辅助治疗）均需要行病理检查，需要明确ER、PR、HER2状况，临床上要实现这一目标主要通过穿刺活检实现。 主要有两种方法： 1、细针穿刺活检（FNA） 2、粗针穿刺活检（NCB） 细针穿刺活检 粗针穿刺活检 又叫空心针穿刺活检检查，即NCB（needle core biospy）。目前最常用，尤其是乳腺癌