系统性真菌感染的治疗进展.pptVIP

侵袭性真菌感染的诊治策略 复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 侵袭性真菌感染（IFI）系统真菌感染 （SFI） 系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌感染 ( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that are normally sterile.) 侵袭性真菌感染（IFI）系统性真菌感染（SFI） 区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜 特点为深部真菌病 内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织 全身播散：真菌败血症 症状多严重、死亡率高达 50～90% IFI定义的三个因素 IFI致病因素和人体免疫力的平衡 真菌流行病学 真菌感染：一种日益严重的疾病 近年来真菌感染病例显著增长 高危患者 肿瘤放化疗 大量广谱抗生素应用 长期重度中性粒细胞减少 长期皮质激素的应用 干细胞移植 实体脏器移植 移植后免疫抑制剂的应用 艾滋病等免疫缺陷患者 长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术 二、诊断技术提高 三、高危环境 美国全境共49家医院（不同地域）进行了3年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相关的死亡率如下： 念珠菌感染 常见的院内病原体（7.5％) 全部临床分离菌中排第5位 血液感染第4位 第4位常见的ICU分离菌 占全部院内感染真菌的80% 死亡率55-70% 念珠菌血症的病死率 使ICU病人死亡危险增加2.9倍。 直接死于念珠菌血症22-38%。 可以得到治疗的只有15-40%。 许多病人在死亡前没有接受任何抗真菌治疗。 曲霉感染：日益严重的问题 真菌感染的发病率显著升高 －免疫抑制患者的发病率显著升高 －侵袭方式增多 曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌 － 生前诊断困难、初期症状不明显 － 出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差 Andnole VT.J Antimicrob Chemother 1999:44:151-162 1941例50个研究中心侵袭性曲霉菌死亡率 近年深部真菌变迁的特点 念珠菌血症— 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数41%。 隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加. 不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染. 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。 系统性真菌病诊治难点(1) 临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆。 继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。 系统性真菌病诊治难点(2) 条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。 系统性真菌病诊治难点(3) 治疗更具难度 可选择药物少，不良反应相对多 严重基础疾病，相当多病人为终末期感染 在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。最终难免“混战”一场，难逃厄运。 不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定 侵袭性真菌感染诊断标准 治疗策略 预防治疗（Prophylaxis） 预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度。 真菌感染预防治疗的手段 预防治疗 适宜人群 接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者； 肿瘤大剂量放化疗 长期大量激素治疗患者 器官移植患者 经验治疗 IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤其显得重要。 存在免疫缺陷、长期应用激素治疗的患者，出现不明原因发热，广谱抗生素治疗无效，或者起初有效但3~7d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。 抗真菌药物作用机理、药物选择 抗深部真菌药(1) 抗深部真菌药(2) 多烯类－两性霉素B 优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药 缺点 蛋白结合率高90%血药浓度相对较低，不进 脑脊液 毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、 低钾、心脏等） 给药需从小剂量递增 对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎 芽生菌等）