2012.2护理安管理培训.ppt

1、 87床 王平平 女 六月 患儿奶奶陪护，患儿夜间由护栏旁坠床，护士张玲到病房后，患儿已被抱起，患儿皮肤完整无异常，哭闹1-2分钟后安静入睡。2、50床刘成先的老伴夜间（00：30左右）扶其上卫生间，因地面太滑不慎跌倒，造成头部损伤住院。 案 例: 目标八、防范与减少患者压疮发生【目的】 通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。 【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 不良事件的发生原因分析：（一）查对制度不严?（二）不严格执行医嘱 （三）药品管理混乱? （四）不严格执行护理分级制度 （五）不严格执行护理技术操作规程 （六）?护士不严于职守、责任心不强（七）护士消极倦怠心理 ? 案 例（院外） 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 目标十、鼓励患者参与医疗安全首次把“患者参与医疗安全”纳入患者安全目标【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 结 束 语 　　　 安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 　 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 做正确的事！ 有那么一种职业，即能赤裸裸地将善良与仁爱时时刻刻奉献给别人，而从事这一职业的人又需要科学知识，艺术方法和无与伦比的慎独精神。这一职业也唯有护理才能媲美。 _____ 护理是人类最精细的艺术！  谢谢 聆听！ * * 感 悟： 现代管理思想，安全管理也应该贯彻预防为主，尽量避免亡羊补牢式的补救，应该从提高整个系统运行的安全性和应对的有效性角度保证安全。护理安全是人的基本需要，是对护理工作的基本要求，营造安全文化，保证护理安全，需要全体护理人员的共同参与。 护理安全隐患 防范对策 1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2.提高用药安全3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱4