胸痛的诊断思路与处理流程图.ppt

胸痛的诊断思路及处理流程 一、胸痛的临床表现 （一）基本表现 1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如： （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。 （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同 （二）可能伴随症状 1.心慌、心悸 2.呼吸困难和紫绀 3.晕厥 4.大汗 5.恶心、呕吐 （三）危及生命的胸痛临床特点 病因 胸痛特点 诱发或缓解因素 危险因素 伴随症状 心绞痛 胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续3~15min 运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解 男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟 焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗 急性心肌梗死 胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min 休息、使用硝酸甘油后不能缓解 男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟 烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷 主动脉夹层 突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性 —— 高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史 恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变 肺栓塞 胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性 呼吸时加剧 癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄 焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥 气胸 患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性 呼吸时疼痛 慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史 气短，唇发绀 食管破裂 胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加剧 剧烈呕吐、食管的机械操作后 恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难 危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点 1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸 （四）体格检查要点 1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。 2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。 3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。 4.颈部：气管是否居中。 5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。 6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。 （五）问诊要点 1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围） 2.胸痛的特点 （1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状 3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯 4.心脏和肺部疾病史 5.高血压病史 6.用药史和药物过敏史 7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史 8.类似本病史和家族史 二、病因和主要病理生理改变 （一）病因 1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂 2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层 2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。 （二）病理生理 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。 三、紧急处理 （一）入院初步处理 1.吸氧，建立静脉通道 2.多导联心电图及心电监护 3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待 （二）辅助检查 1.基本检查 （1）血常规、凝血功能、D二聚体 （2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶 急性心肌缺血损伤标志物 标志物 医学决定水平 胸痛后升高时间(h) 达峰时间(h) 恢复时间(h) 增高倍数 CK（肌酸激酶） 200