老年透析治疗.pptVIP

老年患者的透析治疗 随着社会的不断进步，人口的老龄化，透析患者中老年人所占的比例不断增加。 据欧洲肾脏病学会统计，1995年透析患者的平均年龄为56.8岁，大于60岁者占52%。 美国大于65岁的透析患者从1973年的5%，1990年的38%升至目前的42%。 北大一院2001年血液透析患者平均年龄为50岁，腹膜透析患者平均年龄为63岁，大于60岁者分别占35%和71%。 老年人开始透析的指征 老年患者普遍存在蛋白质等营养摄入不足，血尿素氮（BUN）水平较低。由于老年患者肌肉体积较小且活动量少，致使血肌酐（Scr）水平较低。因此常出现血尿素氮和肌酐水平与肌酐清除率不匹配的情况，即过高估计肾功能。 对于相同的血肌酐水平，如3.0mg/dl，在体重相同的情况下，对青年人其Ccr大腿也是35ml/min，但对于老年人其Ccr仅为约15ml/min。 因此对于老年人，血尿素氮和肌酐水平不能反映肾脏功能的真实情况。 不能以血尿素氮（Bun）和肌酐（Scr）水平的高低作为透析指征。 对老年人而言，作为是否开始透析的指标应以肌酐清除率Ccr为准。 另外，老年人常存在除肾脏之外的其他脏器病变，如心脑血管疾病，对容量负荷的耐受性差，故需视临床症状、体征及肾功能状况综合考虑，及时开始透析治疗。 其他透析指征 尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。 水钠潴留、代谢性酸中毒。 急性左心衰、肺水肿。 血压突然增高或难以控制，肾功能急剧恶化，也应尽早开始透析治疗。 难以解释的痴呆或个性突然改变，可能是尿毒症的一种表现。 透析的方式 血液透析 腹膜透析 据欧洲肾脏病学会统计，1995年大于60岁的透析患者53%行HD,51%行PD,4%直接肾移植。 北大一院2001年大于60岁的透析患者63%行HD,37%行PD。 血液透析与腹膜透析各有利弊。 血液透析 血液透析的特点是高效，即能够在短时间内快速清除毒素及体内过多的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 血液透析 适应症：心功能稳定、无严重心脑血管病变、能够建立合适的血管通路、无活动性出血的患者。 有腹股沟疝、 憩室，手术后肠粘连，腹主动脉瘤，过度肥胖等不适合做腹膜透析者，宜行血液透析。 血液透析 禁忌症：严重心肌病变、心律失常或低血压、血管通路建立困难、有活动性初学的患者不宜行血液透析治疗。 上述患者适宜行腹膜透析治疗。 腹膜透析 腹膜透析时持续缓慢的治疗，能很好的维持内环境和血液动力学的稳定。 禁忌症：腹腔广泛性糜烂、腹膜面积及腹腔容积严重减少、细菌性或真菌性腹膜炎、近期腹部大手术行腹腔引流术、腹壁蜂窝织炎、严重肺功能不全的患者。 血液透析注意事项 血流量不宜过高，通常为150~200ml/min。 超滤量＜500ml/h，或用序贯超滤透析（一般在透析的最初阶段，选择单超的模式，设定比较高的超滤率；经过一段时间后，切换回透析模式。由于在单超阶段，患者的血液渗 透压改变较小，甚至是由于血液浓缩而略有提高，加大了组织间隙向血管中补充容量，所以患者能够适应更高的超滤率。单超完成后，整体水负荷下降，平均超滤率下降，患者能更加平稳的完成治疗），以免毛细血管再充盈率降低，导致有效循环血容量不足，发生心血管并发症。 透析期间，控制液体入量，透析间期体重增加＜2kg。 对心肺疾病患者，应预防性吸氧。 血液透析注意事项 肝素用量个体化，根据部分凝血活酶时间调整剂量。有出血倾向者，应减少肝素剂量，或者行无肝素透析。 控制血压，可选CCB、ACEI、ARB等，改善左室肥厚。预防甲旁亢，防止高磷血症。 应用促红素纠正贫血。 加强营养支持预防低蛋白血症。 老年血液透析治疗常见并发症 透析低血压 非常常见，发生率20%~30%。 好发于合并有糖尿病及心脑血管疾病者。 透析低血压 非常常见，发生率20%~30%。 好发于合并有糖尿病及心脑血管疾病者。 发生低血压的原因 血容量 外周血管阻力 心脏射血 自主神经 发生低血压的原因 毛细血管再充盈率降低（患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常，试验阴性。 ） 透析过程中血容量的维持有赖于组织间隙的水分到毛细血管内的再充盈率。 影响再充盈率的因素很多，如组织间隙水分的多少、血清白蛋白水平、透析前血尿素氮浓度、 透析液钠浓度等。 老年人对脱水的耐受性较差，尽管体内水的符合可能是多的，但由于再充盈率低，短时间内的超滤脱水多于毛细血管的再充盈率，易引起血容量的显著下降，导致低血压。 发生低血压的原因 超滤率过大： 当患者在透析间期体重增加过多，透析间期长，透析时间