上海财经大学学生园区爱心小屋使用申请表.docVIP

上海财经大学学生园区“爱心小屋”使用申请表 姓名 学号 性别 学生类别 本科生 硕士生 博士生 所在学院 专业 手机 申请理由 申请住宿期限 与陪护人关系 （陪护人需同性别） 申请 条件及 学生本人承诺 学校“爱心小屋”主要供给各种原因导致的行动不便的在宿学生临时居住。 申请居住“爱心小屋”的学生，均须持有三级以上医院开具的病情证明及需陪护意见。行动不便症状明显（如打石膏），学校医务室出具意见即可。原则上除行动不便外，其他疾病不予接受申请。 学生使用“爱心小屋”期间应承诺做到： 遵守《上海财经大学学生宿舍管理办法》的各项规定及学校其他有关规章制度，遵守“爱心小屋”入住规定和“入住协议”“承诺书”相关事项。 “爱心小屋”资源有限，学校根据医疗建议及实际状况，安排“爱心小屋”。一旦身体康复恢复正常行动能力后，及时迁出并回到原寝室住宿。 学生本人签名： 年 月 日 学院意见 院系辅导员签名： 院系分管学生工作领导签名： 院系签章： 年 月 日 医务室意见或 三级医院证明 后勤管理处意见