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中国石油大学（华东）单一来源方式采购申请表 编号： 项目 情况 项目名称 申请单位 项目负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 采购预算 经费来源 供应商情况 供应商名称 联系人 联系电话 邮箱 单一来源 采购情形 □ 需要使用不可替代的专利、专有技术,或者公共服务项目具有特殊要求，导致只能从某一特定供应商处采购。 □ 发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购。 □ 必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过合同采购金额10%。 □ 其他 申请单一来源方式采购的原因或理由请阐述在第2页，并与此页正反面打印 责任承诺 本人谨就有关事项承诺如下： 此《中国石油大学（华东）单一来源采购申请表》及提供的相关资料，均能做到真实、完整，无蓄意歪曲或虚构单一来源方式采购理由以规避竞争性采购方式。 如有虚假伪造，本人愿承担由此所造成的一切后果及相应责任。 项目负责人签字： 日期： 校内会商意见： 学院（部）处意见： 单位（公章） 负责人： 日期： 教学/科研/学科管理单位意见： 单位（公章） 负责人： 日期： 财务处意见： 单位（公章） 负责人： 日期： 项目归口管理单位意见： 单位（公章） 负责人： 日期： 采购与招标办公室意见： 办公室（公章） 负责人： 日期： 主管校领导批示： 签批人： 日期： 注：1此表一式三份，一份作为报销凭据，项目归口管理单位、采购与招标办公室各一份留存 2教学、实验项目由教务处签批；科研项目由科技处签批；学科、平台建设项目由规划发展处签批。 3 需提供项目详细情况和详细配置价格，包括此表的电子版发送zhaobiao@upc.edu.cn。 申请单一来源方式采购的原因或理由：（灰色文字为参考，填写时请删除） 1.项目目标 2.为完成项目所需要产品必须具备的技术指标 3.所购产品的唯一性（参照单一来源采购情形，此部分需重点阐述） 4.必须写明“必须/只能”采用单一来源方式采购 （灰色文字为参考，填写时请删除） 项目负责人签字： 日期：