住院病历书写规范讲座.pptVIP

5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来 签名化双线，重新签名 6. 关于医嘱签名：从今年2月份开始 7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单；首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人 9. 已经复印的病历原则上不做改动 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印 11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善 12. 其余按照病历书写规范进行自查 谢 谢 要求： 1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批 2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单 重度缺陷 1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果 2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果 3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒 4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒） 十六、各种知情同意书、 告知书、授权委托书 对各种告知书进行了规范、不能缺项 规范医患沟通、消除医疗隐患 签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 重度缺陷 1.非患者本人签字者无授权委托书 2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名 4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字） 重度缺陷 5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字） 6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字 7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 重度缺陷 8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外） 9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效） 相关重度缺陷 1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历 违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷 6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 十七、 住院医嘱 要求： 1.准确 清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写 4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名 关于病历书写时限的规定 1.入院记录，在入院24h内完成； 2.首次病志，在入院后8h内完成； 3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）； 4、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者7天一次，病重 患者4天一次，病危患者病情无明显变 化者2天1次，病情变化随时查房。 5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录； 6、抢救记录，6小时内完成（注明时间： 年、月、日、分） 7、交接班记录，24小时内完成； 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后24小时内完成； 9、阶段小结：每月一次； 10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。 11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成； 1、签字人员规定 （1）副高职称以上上级医师签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录 5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书） （2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单 (3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志 （4）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成； （5）手术记录和相关谈话：24小时内签名