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恶性肿瘤与血栓 绵阳市肿瘤医院 李军 静脉血栓与恶性肿瘤 1865年Trousseau即报道静脉血栓出现于恶性肿瘤无症状时。 1965年MD Anderson首先发现子宫颈癌术后发生PE。 1982年MD Anderson开始应用肝素预防恶性肿瘤术后及化疗后DVT和PE。 恶性肿瘤10～30%在疾病过程中发生各种类型血栓，肿瘤死因血栓占第二位。 血栓是恶性肿瘤患者的常见并发症，以静脉血栓为主，VTE发生率为2.74%～12.10%，死亡率增加2-8倍。 PE和DVT发生率逐年上升，美国2007年统计上升了3倍,日本2008年统计上升了3.5倍。恶性肿瘤患者的PE和DVT比非肿瘤人群高出6倍。 日本妇产科学会统计1991 2007年十五年中子宫切除患者PE增加了6.5倍，DVT增加了3.5倍。而恶性肿瘤患者的PE发生率为7倍，高出良性疾病16倍。 临床上易形成血栓的恶性肿瘤 各种恶性肿瘤的血栓发生率有明显不同。恶性脑肿瘤、卵巢恶性肿瘤、胰腺癌、大肠癌患者发生率最高，肺癌近年也有所增加,肝癌发生率最低。 日本ACCP资料 10,2008 恶性肿瘤手术切除发生PE是非癌症患者的3倍以上。 子宫体癌、卵巢癌由于清除造成骨盆内静脉压迫和挤压易发生PE和DVT。 抗癌药物 铂类、烷化剂、蒽环 类、紫杉类等 细胞因子 GM-CSF，G-CSF，M-CSF，EPO, TPO 中心静脉导管 由于金黄葡萄菌感染也易发生血栓。 病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。 临床诊断：化疗后肺感染，左 心衰竭。 进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。 癌症发生血栓基础原因 单核巨噬细胞系统的宿主细胞和癌细胞互相作用，释放细胞因子，造成血管内皮损伤而产生血栓。 肿瘤细胞和单核巨噬细胞相互作用活化了血小板、X因子、Ⅶ因子，形成凝血活酶而产生血栓。 肿瘤细胞表达组织因子促进血栓形成。 腺癌细胞的颗粒凝血活酶部分产生促进X因子活化而易产生血栓。 癌症对凝血的影响 组织因子的表达 凝血机制通路激活 凝血因子上调（Ⅷ因子、纤维蛋白原↑） 血小板增多 纤维蛋白溶解减弱 增加内皮的致血栓性 减少生理抑制物 下调凝血酶调节蛋白 “高危”的定义 VTE 危险评分≥4 Points: 癌症 3 (ICD codes) 曾患 VTE 3 (ICD codes) 易栓症 3 (FV Leiden; ACLA) 大手术 2 (60 minutes) 卧床 1 (‘bed rest’ order) 高龄 4 (70 years) 肥胖 1 (BMI29Kg/m2) HRT/OC 1 (order entry) 癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成 日本恶性肿瘤妇产外科手术和术后发生肺栓塞（PE)的频率 刘XX，女，43岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。 术中顺利，输血400ml，血浆400ml，术后六小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，PT正常，APTT较对照缩短10”（12”），FDP724，蛋白C下降。 术后八小时病人突然出现烦躁不安，口渴，血压40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、C