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细菌耐药与抗菌药物应用 浙江大学医学院附属一院 俞云松 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径： （4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 肺部CT：两肺多发结节灶及斑片影伴纵隔下及腋下多发淋巴结肿大 肺穿病理所见：肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生，核形不规则，间质灶性纤维组织增生。 特殊检查：LCA（＋），CD20 （＋）,CD79a（＋） 病理诊断：肺组织内异常B细胞浸润 （可符合B细胞 淋巴瘤） 最终诊断： B细胞淋巴瘤，IV期，B组 现病史： 患者3月前无明显诱因出现乏力、纳差，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛、腹泻等不适，小便黄，量可。于湖州某医院就诊，ALT/AST 1226/1076 U/L，TB/DB 101/45 umol/l，HBV-DNA 108，诊断“病毒性肝炎 慢性乙型重型”，给予护肝、退黄、抗病毒（1月底给予恩替卡韦，2月初联合拉米夫定，恩替卡韦共服用3周，此后服用拉米夫定至今）治疗。治疗过程中患者自觉乏力、纳差、尿黄加重，胆红素升至300umol/l，给予激素治疗（DXM 5mg-3mg-2mg，2月8日－3月4日），后黄疸逐步下降，腹水增多。3天前患者出现胸痛，位于左背部，为阵发性刺痛，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗、咯血等情况，CT提示“两肺可见多个结节状病灶，内可见空洞”，当地医院给予“新瑞普、倍能”抗感染，效果不佳。 体检： ???T37.3℃，P100次/分， R18次/分，131/84mmHg，神清，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，心尖部可闻及2/6级SM杂音，腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，移浊阳性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。 辅助检查（湖州某医院） 肝功能（1月23日） ： ALT/AST 1226/1076 U/L，TB/DB101/45 umol/l。 肝功能（3月5日）：ALT/AST 30/38 U/L，TB/DB 123.1/65.8 umol/l，ALB 30.5 g/l。 HBV-DNA ：2.45×108。 肺部CT：两肺可见多个结节状病灶，内可见空洞。 入院后检查结果 血常规： WBC 8.2×10E9/L, N 89.9%, L 6.3%, M2.8 %, Hb 98g/L, PLT51 ×10E9/L ESR:3mm/1小时 PT:15.6秒 CRP：62.50mg/L 肿瘤标志物：甲胎蛋白 10.4ng/ml，癌胚抗原10.5 ng/ml ，糖抗原125发光法774.6U/ml，糖抗原199自动法 13.5 U/ml，铁蛋白722.6 ng/ml。 痰培养：正常菌群生长 抗结核抗体：阴性 肠道病毒RNA阴（-）柯萨奇病毒B抗体IgM（-） B超：B超示肝硬化、脾肿大，胆囊壁水肿，胆囊息肉，门脉主干内径增宽，内透声欠佳，大量腹水。 肺部CT：两肺多发结节灶伴空洞，两侧少量胸腔积液 初步诊断： 高危患者的真菌诊断与治疗 CT – 肺部浸润 3月22日CT引导下行肺穿活检 肺穿刺病理示：肺组织呈慢性炎改变伴肉芽 肿形成，小片坏死组织中可见真菌菌丝及 孢子。PAS，六胺银染色（＋）。 病理诊断：肺部真菌性肉芽肿性炎（曲菌首先考虑） 最终诊断 肺曲霉菌病 病毒性肝炎，慢性乙型，重型 病死率 微生物学的作用 细菌初步分类 G+coccus G+ G+bacillus G G-coccus G- G-bacillus 细菌分类与命名 林奈双命名法：属名+种名 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌 Escherichia Coil 大肠埃希菌 最基本分类单位：种 洋葱伯克霍尔德菌 亚种、型、群 木糖产碱杆菌木