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心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展 苏州大学附属第一医院 蒋 彬 药物抗心律失常患者是否能得益？ CAST试验首先证明冠心病应用I 类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升 SWORD试验证明，应用d-Sotalol治疗CAD者，死亡率也 上升 AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死亡率差别 无显著性 RACE试验，AF节律控制者反比室率控制者死亡率高 药物抗心律失常患者是否能得益？ 到2001年8月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，在总死亡率上没有发现AAD的优越性 最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂 ① 4个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58%、61% ② 3个试验反映总死亡率分别上升19%、54%、94% ③ 13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显著性 药物抗心律失常患者是否能得益？ 可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小 为何出现如此局面？ 电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致 电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不同细胞、物种 之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果 心律失常药物治疗有进展吗？ 20年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗 对危急生命的心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性 更强调病因治疗，改善产生心律失常的基础 心律失常药物治疗有进展吗？ 胺碘酮用于各种器质性心脏病和/或心功能不全的房颤、室速/室颤的防治 普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者 β受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死（SCD） 维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常 抗心律失常药物现状 没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 只改变电生理特性，不改变心律失常基质 只能中止发作，不能根治 新型III类AAD （Ibutilide、Dofetilide、Azimlide等）心外副作用比AM小，但TdP发生率高 抗心律失常药物现状 药物治疗用于： 各种频发早搏 中止阵发性室上速 AF复律和窦律维持 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治 心律失常治疗观念 不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低 心律失常治疗观念改变 心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 改变基质治疗 ①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 ②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 ③抗交感活性，BBs ④消融治疗 心律失常治疗观念改变 优化治疗 ① 阵发性室上速—消融 ② 阵发性房颤—消融 ③ 无脉性室速/室颤—ICD ④ 心动过缓—人工起搏 药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底， 接受药物治疗 心律失常治疗的核心 并非所有的心律失常都需治疗 治疗核心 AF VT/VF(SCD) 房颤 的治疗 房颤是常见的心律失常 发病趋势占成人居民人口的2％ 发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9％ 房颤的治疗 依次有药物、消融、手术、起搏 各种治疗方法互相补充，不是互相否定 按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案 房颤的治疗 心室率控制 复律 窦律维持 抗凝治疗 房颤如何治疗? 结束心率控制与节律控制之争 二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治疗有效方法 抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期抗凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有II、III、Ⅳ药物） 何种病人选择心率控制？ （1） 65岁以上老年人 （2） AF无症状、心功能良好 （3） 休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分 （4） 能接受抗凝药物治疗 （ESC 2004 会议） 何种病人选择心律控制？ （1） 年轻患者、体力活动多的病人 （2