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下呼吸道感染的抗菌药物选择 社区获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP CAP的临床诊断依据： 1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音 4. WBC10?109/L或4?109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿 瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺 嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。 CAP病情严重程度的评价 具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗: 1. 年龄65岁。 2. 存在基础疾病或相关因素： 1) 慢性阻塞性肺疾病；2) 糖尿病；3) 慢性心、肾功能不全；4) 吸入或易致吸入因素；5) 近1年内因CAP住院史；6) 精神状态改变；7) 脾切除术后状态；8) 慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。 3.体征异常 4. 实验室和影像学异常 1) WBC20?109/L，或4?109/L，或中性粒细胞计数 1?109/L 2) 呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或 PaCO250mmHg 3) 血肌酐(Scr)106? mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L 4) Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30% 5) 血浆白蛋白2.5 g/L 6) 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减少 7) X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液 重症肺炎的表现： 1. 意识障碍 2. 呼吸频率30次/min 3. PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通 气治疗 4. 血压90/60 mm Hg 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩 大?50% 6. 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4h，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗 一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素 SCAP 1.呼吸频率? 30次/min 2.呼吸衰竭， 需要MV PaO2 / FIO 2 ? 250 3.入院48h 内病变扩大?50% 4.休克：BP90/60mmHg, 需要血管加压素4h 5.少尿,80ml/4h或需要透析 ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP 主要标准 1.需要机械通气 2.入院48h病变扩大?50% 3.少尿，80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐2mg/dl 次要标准 1.呼吸频率? 30次/min 2.PaO2 / FIO 2 ≤ 250 3.病变累及双肺或多肺叶 4.收缩压 90mmHg 5.舒张压60mmHg 入住ICU的指征 次要标准 呼吸频率?30次/分 PaO2/FIO2250 双肺或多叶肺炎 收缩压?90mmHg 舒张压60mmHg 主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润增多50% 败血性休克 急性肾衰。(或4小时尿量80ml，血Cr2mg/dl) CAP感染的细菌主要是： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌 社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1 社区获得性肺炎（CAP）的病因学 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌? 1992～2001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测 国家 青霉素 I+R 红霉素 r 法国 %R 92 (n=169) 7.7 25.4 %R 01 (n=165) 35.8 * 56.4 * 德国 %R 92 (n=104) 0 1 %R 01 (n=147) 2.4 7.7 意大利 %R 92 (n=70) 24.9 1.4 %R 01 (n=103) 30.2 35.9 * 英国 %R 92 (n=166) 5.6 2.4 %R 01 (n=87) 20.7 * 11.5 * 美国 %R 92 (n=125) 5.6 6.4 %R 01 (n=87) 20.7 * 28.8 * 中国PNSP的发生率 肺链的敏感性 CAP特殊病原感染的危险因素 PRSP（PDRP） 1.65岁 2.最近3月内接受β－lact治疗 3.免疫抑制（包括激素治疗）