冠心病人术前评估和麻醉处理.pptVIP

冠心病人术前评估和麻醉处理;冠心病病人非心脏手术的麻醉;1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数;有关冠心病在美国的统计;上海市2000年公布的户籍调查;关注医疗保健领域的经济问题;卫生费用增长与GNP增长比值; 冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题 也将成为我国今后重要的临床问题;近40年来在此领域的主要研究成果;近40年来在此领域的主要研究成果;有关术前心脏评估的逻辑推理;心脏评估的目标;术前心血管评估的主要手段;病史、体格检查和ECG检查可以;75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断;冠心病易患因素;已知冠心病病人，应了解;心肌梗死病史;心梗时间和围手术期再次心梗的发生;高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率;目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限;心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低;20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机;心绞痛病史;稳定型心绞痛严重程度分级;不稳定冠脉综合征;心功能分级;心功能分级;心脏特殊检查;术前常规无创检查的指征;常规心电图检查（12导联）;常规心电图检查的价值;动态心电图检查（ Ambulatory ECG）;动态心电图的价值;运动心电图检查;运动心电图的价值;放射性核素扫描;放射性核素扫描的价值;放射性核素扫描的价值;Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511;;超声心动图检查;常规超声心动图;超声心动图应激试验;超声心动图检查的价值;超声心动图检查的价值;Graybum PA, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 506 - 511;冠状动脉造影;有关进行冠状动脉造影的建议;增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病;冠心病人术前评估指南;冠心病人术前综合评估指南;高危因素;高危因素;中危因素;低危因素;高危手术;中危手术;低危手术;体能评估（MET, Metabolic Equivalent）;术前心脏评估的步骤;心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA 2002）;Goldman多因素心脏危险指数（1977年）;心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系;Detsky Cardiac Risk Index, 1986;Eagle Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手术病例;心脏评估后的三种结局;术前一般不主张做CABG或PTCA;术前评估的实例（1）;术前评估实例（2）;可以改善的心脏情况;可以改善的非心脏情况;术前准备;调整心血管用药;调整心血管用药;文献报告;Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：2221;心脏病人非心脏手术?受体阻滞剂的应用（Fleisher提出）;调整心血管用药;调整心血管用药;调整心血管用药;硝酸酯类药物的使用建议 有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证 高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证 有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证;调整心血管用药;调整心血管用药;心脏病病人手术危险性取决于;术中管理原则;心肌缺血;心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则;术中监测;可选择的监测;麻醉选择的原则;椎管内麻醉;椎管内麻醉缺点;硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平;硬膜外阻滞对心脏的保护;麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便;全身麻醉;全麻苏醒过程;围手术期心肌缺血和心梗;谢谢;病例1--- 病史;体格检查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg ，双下肢轻度浮肿 辅助检查 RBC 4.09 ? 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血气分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，轻度阻塞