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冠状动脉多支血管病变的治疗 北京安贞医院 心内科 陈方 2008-7-5天津 冠状动脉多支血管病变 指两只以上的冠状动脉(LAD, LCx, RCA或其分支)在冠状动脉造影中存在50%的狭窄和/或左主干病变 在实际临床工作中,这些病人包括 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死 急性Q波心肌梗死 陈旧性心肌梗死 和无症状的冠心病病人 单支血管/双支血管/三支血管病变的发生率与死亡率 怎样评价多支血管病变 三支血管病变 SYNTAX积分系统(根据冠脉解剖复杂程度积分) 局限性病变 +0.5-+6 弥漫/小血管病变 +1 - +3 直径减少 +2 - +5 完全闭塞 +5 分叉病变 +1 - +3 三叉病变 +3 - +6 狭窄长度 +1 冠脉迂曲 +1 钙化 +2 从功能上考虑:哪个病变是有意义,需要介入治疗的病变? FAME研究 是两支血管病变还是三支血管病变?前降支病变有意义吗? 两支血管病变? 冠状动脉多支血管病变 药物治疗 介入治疗 外科治疗 内外科联合治疗-Hybrid手术 其它治疗:心脏移植，心脏辅助装置… 治疗的目的 降低死亡率和不良事件发生率(医生关注) 改善症状(患者关注) 患者的预后 症状和生活质量 医生应该考虑 怎样诊断的患者? 患者是否有症状? 什么时间开始的药物治疗?是否有效 血管重建术改善预后的适应症还存在吗? 什么病人能从血管重建术中获益 左主干病变 三支血管近端病变(伴心功能不全) 前降支病变加另一处病变(伴心功能不全) 药物治疗还是血管重建术治疗？ APPROACH试验随访11,661例多支冠状动脉病变的病人经过PCI,CABG 或药物治疗5年生存的结果 PCI vs OMT COURAGE 试验 比较PCI 和OMT(理想的药物治疗) 入选:稳定性心绞痛,造影有至少一支血管病变 除外:CCS心绞痛4级,左主干病变,EF30% 初级终点:长期随访所有原因的死亡或心肌梗死 结果证实: 理想的药物治疗对低危患者有利 也证实PCI并不增加死亡率 PCI vs CABG 死亡率和心肌梗死发生率 重复血管重建术 心绞痛缓解 五年随访 ARTS(2001年)Arterial Revascularization Therapy Study 目的：评价多只血管病变选择PCI或CABG的益处 病人选择： 能进行PCI或CABG的多只血管病变病人 有心肌缺血的证据 LVEF30% DES vs CABG 目前的讨论/思考和策略 目前的数据是充分的吗？ 目前没有多支血管病变CABG治疗与药物涂层支架的数据 有的只是CABG与单纯球囊扩张，以及金属裸支架的研究 介入医生的概念都是从ART1（随机研究）和ART2(注册研究) 中得来的 从1998年至2008年的多个注册研究，共注册了9936个患者对比裸支架/单纯球囊扩张和搭桥手术，其中大多数都是低危患者，而且没有统一的入选标准。 这些研究中显示，长期生存率CABG组高于支架组，CABG组有较低的死亡率、心梗率和再次血管重建率，且CABG组中有更多的糖尿病，多支血管病变，低EF值和前降支近端狭窄的患者 随着时间变迁，长期的数据库建立，入选标准公开，减少了入选和报告病历的偏差，赞助资金透明，独立审计 医生队伍统一利于疗效稳定，依据治疗指南的统一标准， 患者医从性良好；数据统计迅速和事件的发生率减低，长期持续的随访 杂交手术 优势： 使一个高危险的复杂手术变成两个低危的简单手术, （包括脑卒中、感染、炎性反应等） 无炎性改变的血液进入前降支 没有接触主动脉和左主干 对每支血管都是最佳选择 长期预后最佳，完全血运重建 术后恢复快，手术疤痕少，利于美观 杂交手术 局限性: 心内外科医生兴趣冲突，观念的不同 设备缺乏 需要学习曲线 经济问题 后续治疗策略 例1,女，72岁。 阵发性胸痛一月，与活动有关。 糖尿病史2年，无高血压。 ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3- Ⅴ6 ST段 压低。 UCG：下壁运动减低。 例2，男，74岁。 阵发性胸闷、胸痛3年，加重2天入院。 高血压病史10年，无糖尿病史。 ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ5、Ⅴ6 ST段压低。 UCG :心尖部运动减低 一周后，患者行CABG术死亡 例3，女，68岁 阵发性胸痛4月 高血压史10余年，无糖尿病史 ECG及UCG未见异常 三天后，患者行非停跳CABG术，术中顺利 （LIMA-LAD，AO-SVG-RCA） 术后一周胸痛再发 药物控制症状不理想，4月后复查冠脉造影 病人总数 N=1504 PTCA N=541 CABG N=513 随机 1994年CABRI试验 糖尿病组患者CABG明显优于PCI 无L