中国成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt

1.下呼吸道暴露外界；2.口腔清洁困难，定植菌繁殖；3.无法咳嗽，干扰纤毛清除功能；4.插管形成生物被膜 疗效，病原菌培养结果 急性呼吸窘迫综合征 NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 谢谢大家！ * HAP及VAP的定义 HAP：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h新发的肺炎。 VAP：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。 定义 同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。 * 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 发病率： 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21. 8% 死亡率： 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%，VAP病死率为13.0% ~25.2% HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5% HAP/VAP流行病学 * 危险因素是发病机制的起因 危险因素和发病机制 * 危险因素和发病机制 感染途径： 误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下呼吸道 空气传播（外源性感染） 血行播散 邻近组织播散 * VAP发病机制 * HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗 内容提要 * 临床诊断标准 胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L。 注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片 * 病原学诊断 临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据 （1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 * 病情严重程度评估 评分系统 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。 * 病情严重程度评估 HAP 符合任一项，视为危重症患者： 需要气管插管机械通气治疗； 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断 * 临床诊疗思路 * HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗 内容提要 经验性抗感染治疗原则 经验性抗感染治疗原则 经验性抗感染治疗原则 * 初始经验性抗菌治疗推荐-HAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-VAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-HAP * 初始经验性抗菌治疗推荐-VAP * 初始经验性抗菌治疗推荐 * * * 疗效评估和疗程 初步疗效判断 疗程 停药指征 （1）48~72 h进行疗效评估。 （2）病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱） 一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效） 根据临床表现、影像学和实验室检查（特别PCT） * 疗效评估和疗程 指南 持续时间 1999中国指南 HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 2005美国指南 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天 2006南非指南 治疗5-7天 2007葡萄牙指南 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天 2008加拿大指南 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天 2008英国指南 若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天 2008亚洲共识 初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天 2013中国指