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胆胰疾病的外科治疗 第三军医大学新桥医院肝胆外科 李 靖 胆道疾病Biliary disease 胆道的解剖生理概要 胆道分为肝内和肝外胆道两部分。肝内胆道――肝内部分左右肝管、肝叶肝管和肝段肝管。肝外胆道――肝外部分左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 副肝管――是肝门处一重要的解剖异常，经解剖研究证明，当肝脏某一段、某一叶的肝管与左右肝管结合的位置较低，而在肝外结合时，则在肝外部分的叶、段肝管称为副肝管。尸检大约10%存在副肝管。1）与胆囊管汇接. 2）与肝外胆管汇接. 3）与胆囊汇接。  胆道系统与周围组织的关系 胆道系统的特殊检查 胆石症是胆道系统，包括胆囊、胆管内发生结石的疾病。按结石所在部位分为：1）胆囊结石（占50%）；2）肝外胆管结石（20－30%）；3）肝内胆管结石（20－30%）。 胆管结石可按其形成的部位分为：原发性胆管结石和继发性胆管结石。前者为原始形成于肝内外胆管（不包括胆囊）；后者指结石形成于胆囊内，经胆囊管排入胆管内。可根据结石的性质鉴定其来源。 （一）、胆囊结石 发病率高，主要症状为反复发作的右上腹痛，疼痛常伴右肩背放射，恶心、呕吐，发热等。 体征：右上腹压痛，急性炎症时常有肌紧张，可扪到肿大的胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：B超、口服胆囊造影。 治疗：外科治疗为主，原则为切除病变的胆囊。手术方式：1）传统开腹手术（胆囊切除、胆囊造口）；2）腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）。注意事项：副肝管、肝动脉损伤、继发性胆管结石。 胆囊切除时，副肝管的处理：1）纤细的副肝管可切断、结扎；2）粗大的副肝管，切断后与肝外胆管吻合；3）汇入胆囊的粗大副肝管，胆囊留一小部分，做成“喇叭口”，与肠道吻合，行内引流术。 　　胆囊手术时，行胆道探查的指征：1）有明确梗阻性黄疸病史；2）术中能扪到结石、肿瘤、蛔虫等异物；3）术中胆道造影发现肝内、肝外胆管有病变（如结石、狭窄）；4）胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁明显增厚；5）急性胆管炎；6）胆囊内细小结石，胆囊管明显扩张。 溶石治疗、碎石治疗、中西医结合疗法，适用于年老、心血管疾病，不能耐受手术者。 （二）、肝外胆管结石 临床症状：主要取决于有无梗阻及感染。结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现典型的Charcot三联征：即腹痛、寒战高热和黄疸。 体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，急性感染时，右上腹可出现局限性腹膜炎，有肌紧张及反跳痛。胆管下端完全梗阻时，可扪及肿大的胆囊。  辅助检查：B超、CT、PTC、ERCP等。化验：尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，血清T－BIL升高，以D－BIL为主。　　治疗：采用外科治疗。原则为：1）祛除病灶：取尽结石；2）解除梗阻：纠正狭窄；3）通畅引流：胆肠吻合。手术方式有：胆道探查、T型管引流；胆肠吻合（胆管空肠吻合，胆管十二指肠吻合）；Oddi氏括约肌切开成形术等。 手术方式的选择： 1）胆管切开取石、T型管引流术：适用于胆管通畅、无狭窄、无其它病变者。取尽结石后，检查胆总管下端有无狭窄（粘膜狭窄、纤维狭窄），根据胆管粗细选择适宜型号的T型管，引流时间不少于两周。术后要严密观察胆汁引流情况（量、颜色、性状），防脱落；拔管注意事项（时间、夹管、造影）。 肝外胆管结石手术，残余结石发生率10－20%，处理方法：①经胆道镜取石，②溶石：用甲基叔丁醚等经T管灌注。 胆管狭窄的含义：正常胆总管直径0.6－0.8cm，下端Oddi氏括约肌可顺利通过0.4－0.5cm的胆道探子，若下端小于0.3mm，则为狭窄。若胆总管扩张大于2.0cm，而下端仅能通过0.4－0.5cm的胆道探子，则为相对狭窄。下端过粗，可发生返流性胆管炎。胆管狭窄，不能用胆道探子扩张者，宜采用下述手术方式。 2）胆肠吻合术：①常用术式为胆管空肠Roux－en－Y吻合术。距屈氏韧带10－15cm切断空肠，肠袢40－50cm（注意血运），胆肠侧－侧吻合，吻合口大于3－4cm，抗返流措施（距形瓣、同步、乳头等）。②胆总管十二指肠吻合：分端－侧及侧－侧吻合，临床常用的为侧－侧吻合。一般适用于急诊或年老体弱者，操作简单，但返流性胆管炎的发生率较高。吻合口应在2.5cm左右，以免狭窄，吻合位置应尽量低，减少盲端综合征的发生。③间置空肠胆总管十二指