问诊，一般检查，头颈部检查（张桂英教材，吴静）.pptVIP

问诊、一般检查头颈部检查 问 诊(inquiry) 定义 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（History taking）。 问诊内容和记录 （一）一般项目（general data) （二）主诉（chief complaint) （三）现病史 （history of present illness) （四）既往史（past history) （五）系统回顾（review of systems) （六）个人史(personal history) （七）婚姻史(marital history) （八）月经史和生育史（menstrual history and childbearing history) （九）家族史（family history) 问诊内容（一） 一般项目（general data) 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠性。 问诊内容（二） 主诉（chief complaints) 内容： （1）是病人感受最主要的症状或体征 （2）持续时间 主诉（chief complaint) 记录要求： 4．特殊情况： （1）病情不连续性，如“20年前发现心脏杂音，2周来心悸、气促”－发现心脏杂音20年，心悸、气促2周 （2）对当前无症状表现，诊断和入院目的十分明确的患者，可用下列方法：发现乙肝标志物阳性5年。 问诊内容（三） 现病史 （history of present illness): 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全 过程：即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。 1.起病情况与患病的时间 （1）起病急缓：急－脑血栓，心绞痛，缓－肿瘤，结核 （2）患病时间：起病到就诊或入院的时间 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状时间，按顺序询问后分 别记录，如：心悸3个月，劳累后气促2周，下肢水肿3天 （3）起病日期：以公历为准 现病史的内容 2.主要症状特点 部位：上腹痛-——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛-——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间： 程度： 缓解或加重的因素： 举例：消化性溃疡，心绞痛 现病史的内容 4.病情的发展及演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）加剧： ①糖尿病患者，在感染基础上，突然出现昏迷，呼吸有烂苹果味—DKA。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长—心梗可能。 （4）恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指 现病史的内容 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 阴性症状：某种病按规律应出现的伴随症状实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血），这种应出现而没有出现的症状，称为阴性症状。往往具有重要的鉴别意义，在病历中应记述。 现病史的内容 6.诊疗经过 （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。其中病名和药名需加“ ”。 现病史的内容 7.一般情况： 饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述 。 问诊内容(四) 既往史（past history) 1．既往健康情况： 体健、多病、虚弱（完全病历要求） 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等 3．预防接种史： 4．外伤手术、输血史： 5．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 问诊内容(五) 系统回顾（review of systems) 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统回顾内容 1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.造血系统 6.内分泌系统及代谢 7.神经系统 8.肌肉与骨关节系统 9.精神状态 问诊内容(六) 个人史(personal history) （1）社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、 业余爱好 （2）职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物及接触时间 （3）习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律