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麻 醉 与 呼 吸 陈庆廉 浙江大学医学院附属第一医院 一、呼吸系统的应用解剖与临床（1） 呼吸系统的主要功能是完成血液和吸入气体之间氧和二氧化碳的交换。这过程包括：通气；分布；弥散及肺灌注 呼吸系统的应用解剖与临床（2） 成人气管长度9-16cm，直径约2.0~2.5cm,由16~20“C”形软骨环组成。50-70cmH2O压力可压陷 气管分叉位于第5~6胸椎之间，相当于胸骨角高度。体表投影在第二肋软骨水平 左主支气管细而长(4-5cm)，内径为1-1.5cm，与气管长轴成45О角。3岁内的儿童，左、右支气管与气管纵轴夹角基本相等，约55° 自上切牙至气管隆嵴的距离男性为26~28cm，女性21~26cm，婴儿约为10cm 呼吸系统的应用解剖与临床（3） 右主支气管短而粗(2.5-3cm)，内径1.4-2.3cm，与气管长轴成25О角 气道解剖与困难插管 气管分23级。平均有3亿个肺泡，面积约50-100m2，为人体表面积25-50倍 16级以前无气体交换功能 内径≤2mm的非呼吸性细支气管称为小气道，受神经、体液因素调控 呼吸系统的应用解剖与临床（4） 呼吸性细支气管(17-19级)的横断面积为支气管横断面积的30倍，气流阻力仅占气道阻力的10%，用高压力去克服阻力时，不致损伤肺泡 临床上把内径在2mm以下的无软骨支撑的气管称为小气道。失去软骨支撑的小气道必须依靠气道周围组织的放射状牵引来维持开放 解剖学上把管径小于1mm，无外周结缔组织包围的支气管称为细支气管 终末细支气管的内径大约为0.5mm，在此水平以下的细小分支已具备气体交换功能，所以称为呼吸性细支气管 呼吸系统的应用解剖与临床（5） 肺脏既是气体交换场所也是内分泌器官（1） 肺泡上度Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；肥大细胞分泌5-HT、组胺、慢反应介质，其本质是白三烯，使支气管平滑肌收缩，血管通透性增加 肺脏也产生PG、PGE1—支气管及血管扩张剂。PGE2—肺血管扩张剂 肺脏既是气体交换场所也是内分泌器官（2） 肺血管内皮细胞管腔表面的一种转换酶能使血液中约70%的血管紧张素I转变成血管紧张素Ⅱ—肺血管收缩。 肺的一些神经纤维含有生物活性肽，如血管活性肽物质、阿片肽等。 肺还能从体循环静脉血中清除一些物质，如5-HT、Ach、PG、缓激肽、NA等，避免它他对体循环的影响。 二、肺通气的动力 1、胸廓节律性运动，引起胸腔容积改变，结果 形成大气与肺泡气的压力差 要在健全的呼吸中枢和呼吸装置条件下进行 胸式呼吸 第7-10对肋骨运动，胸腔左右前后径增大。吸气时胸廓下部肋骨的移动度要较上部胸廓大50%以上 腹式呼吸 横膈面积约270cm2 ，膈肌在第5肋间第8胸椎水平，平静通气时75%的肺通气量是依靠膈肌收缩所造成的膈肌下降来完成 平静呼吸时，呼气是被动的，用力呼吸时或呼气用力时，呼气肌（主要为腹壁肌肉和肋间内肌）才参与收缩 2、呼吸时压力变化 自主呼吸时，吸气是由胸腔负压引起，是负压吸气 被动呼吸(控制呼吸)时，气体是被压入（正压）肺内的，是正压吸气 三、肺通气时所遇到的阻力 ①肺—胸顺应性 顺应性即为肺容量与压力之间变化的比值（ ）。 顺应性(c)= L/cmH2O。 总顺应性（肺-胸顺应性）为0.1L/cmH2O 肺胸各自顺应性为0.2L/cmH2O 肺-胸顺应性随年龄、肺、胸疾病、手术、体位及麻醉等因素而改变 顺应性的意义在于管理呼吸时，以适当的气流压力来维持满意的通气量 肺-胸顺应性可分静态顺应性和动态顺应性，前者主要影响因素是肺组织的弹性，后者主要影响因素是气道阻力 ②肺表面活性物质 具有降低肺泡表面张力，防止肺泡塌陷，减少吸气阻力，增加肺顺应性。 具有稳定肺泡内压，保持大小肺泡稳定，有利于吸入气体在肺内均匀分布。 肺容积变化对肺表面活性物质的释放与失活均有重要影响，正压通气能增加肺部病变处的肺泡表面活性物质的活性 急性胰腺炎病人的血内磷脂酶增加，能加速肺表面活性物质灭活和破坏，导致肺不张和严重肺功能不全。 ③表面张力-肺泡内液体内聚力 肺泡内表面液体分子层与肺泡内气体之 间存在一液气介面，液体表面有一种使肺 泡表面积缩小的力—肺回缩力的主要部 分。 2、动态阻力—非弹性阻力 是气体分子间及气体分子与各级支气管壁间摩擦所产生的阻力。 气道阻力= 0.2-0.6cmH2O/L/秒 正常成人为 1-3cmH2O/L/秒。肺气肿患者可达50cmH2O/L/秒 气道阻力与气道口径的半径4次方成反比，与其长度成正比。气道阻力主要来自大气道，气道病变主要表