血液透析和灌流在.ppt

血液透析和灌流在急性中毒中的应用 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。 一、灌流器的吸附材料与吸附机制 HP吸附剂要求 常用吸附材料 常用吸附材料 活性炭 树脂 碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。 　　结构及性能： 　　　不规则粒状、球状、柱状、纤维状 表面积大（1000m2/g） 多孔、 孔总容积大、 孔径分布宽 （大孔径＞500A0）中孔（20－ 500A0）、小 孔＜20 A0 吸附谱： 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 肌酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、 药物及芳香族氨基酸 对电解质吸附作用很小 活性炭的不足之处 选择性差 机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能 生物相容性差，接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。 活性炭的包裹 包裹材料： 白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好的解决 （二）树脂： (2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。 (3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质 (4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸； (5)包裹问题 树脂也需包裹 吸附树脂的不足之处 和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，成本高。 血小板减少 国外有报道单次吸附后可降低血小板高达50％。 造型 ： 圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：100～300g 树脂：NK107 XAD-4 250～350g （二）血液灌流机 专用血液灌流机： 不需透析液系统， 内有报警、加温系统，可按需设定温度等. 　　普通血透机 （1）HP时将V回路水浴于400C温水中； （2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前； （一）血管通路 临时通道，要求血流量达200ml／min以上 1．颈内静脉／股静脉双腔留置导管； 2．桡动脉－贵要静脉穿刺； （二）HP灌流器装置及冲洗 1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上， 连接导管V端于HP器V端上（上口）； 2．将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）； 3．开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗HP器，流量200-300 ml／min；总2000-5000ml； 4．冲洗结束前用500ml NS中加入肝素20mg（4mg／dl），闭路循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水； （三）肝素化方法 用量较HD大 1．首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg； 2．追加维持量：8－12mg/h 3．特殊情况特殊对待 （四）HP开始阶段注意事项 1．血流量 50ml/min开始，每5分钟增加50~80 ml，15~20分钟后可增加至200ml/min。 流量与吸附关系（150~200ml/min） 2．初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应: （1）每3~5分钟测血压一次或心电、血压监护； （2）在HP20分钟左右静脉注入地塞米松 10mg； 3、30-60分钟时容易发生凝血 为进一步更好地避免凝血，建议可以在建立体外循环后15min时用5~8mg肝素加入200ml生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大量的临床实践证实能有效地避免凝血。 （五）结束HP措施 1．结束HP前，将HP 灌流器调正方位使A端在上，V端向下； 2．用NS250ml/空气回血； 3．鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/3~1/2； （六）总灌流时间 1．HP一般2~3小时结束，3小时后需更换HP器； 2．HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP； 3．总疗程以中毒/疾病情况而不同； （一）HP前后检查 1．病人一般情况、中毒情况； 2．术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度； 3．其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等； （二）术中监护 1．观察生命体征：