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2018 中国心衰指南 | 你不可不知 32 个更新 2018 年 10 月中旬《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布。新版指南基于 2014 版指南在心衰的诊断与分类、预防、治疗及综合管理等方面做了重要的更新。笔者就两者的 32 处更新细节进行了比对整理，供各位参考查看 心衰的分类 2018 年心衰指南根据左心室射血分数 LVEF 值对心衰进行分类： LVEF40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）； LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）； LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值心衰（HFmrEF）。 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF）。 心力衰竭的诊断与评估 1. 慢性心衰诊断流程图的更新 2018 年指南为了更方便的了解慢性心衰的诊断过程，特别设计了新的诊断流程图（图 1），2014 年指南没有此方面的描述。 图 1 慢性心衰诊断流程图 2. 胸片的推荐等级上升 2018 年指南关于胸片（肺淤血、肺水肿、心脏扩大）作为辅助诊断手段的推荐，由 2014 的「IIa，C」上升至「I，C」。 3. 经胸超声心动图的补充 2018 年指南提出：在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。 2014 年指南没有此方面的描述。 4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参数变更 2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包括： 左心房容积指数34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）； 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e≥ 13、 e 平均值（室间隔和游离壁）9 cm/s； 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括 e 减少 (e 平均9 cm/s)，E/e 值增加 (15)，E/A 异常 (2 或1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。 5. 特殊检查的增加 2018 年指南明确提出 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ，C）。 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害（Ⅱa，C）。 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等检查。关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ，C）。 2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的描述。 心衰的预防 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人群 2018 年心衰指南强调： 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B（前临床心力衰竭阶段），针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行及早干预，推荐对心衰高危人群（A 群）进行利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始，没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。 慢性心衰的治疗 1. 一般治疗方面 2018 年指南明确提出限钠（3 g/d）有助于控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助，没有给予明确的剂量。 2. 利尿剂的禁忌证提出 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： 从无液体潴留的症状及体征； 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。 2014 年指南没有此方面的描述。 3. 托伐普坦 2018 年指南对托伐普坦有了明确的推荐级别（Ⅱa，B），对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。每天常用剂量推荐为 15 mg。 2014 年指南只提出托伐普坦具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。每天常用剂量为 7.5～30 mg。 4. 利尿剂的不良反应处理 2018 年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施： 包括电解质丢失 （低钾：血钾 3.0～3.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾； 低钠：血钠135 mmol/L 区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理，若低钠血