PICC拔管困难原因与对策.ppt

头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 贵要静脉 肱静脉 锁骨下静脉 肩胛上静脉 1. 血管解剖： 静脉走向，直径，瓣膜。 讨论---原因 2. 置管后导管表面迅速形成一个蛋白层 (纤维蛋白鞘），约100nm厚，主要有纤 维蛋白原，伽玛球蛋白，白蛋白，脂蛋 白和凝血因子。 讨论---原因 纤维蛋白原强烈吸引血小板聚集使之释 放促血栓形成化学物质； 伽玛球蛋白促进白细胞粘附使之释放凝 血物质，炎症因子和纤维蛋白降解因子； 白蛋白通过降低血小板和白细胞粘附对抗上述反应； 凝血因子Ⅺ，Ⅻ，激肽释放酶源和激肽源等参与并加重上述反应。 讨论---原因 3. 置管致机诫性内皮细胞损伤 讨论---原因 4. 炎性反应和血栓 导管和内皮细胞（在小静脉腔内）密切接触，局部缺氧—炎性反应 导管位置 导管尖端位于上腔静脉时较少形成血栓，位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时易形成血栓 导管直径 3F以下导管不易形成血栓，随着导管直径的增加，血栓形成的几率明显升高 讨论---原因 5. PICC后诱导TNF-α和 MCP-1作用 表达，加重炎性反应 讨论---原因 血液一导管 相互作用： 血清蛋白粘附 血小板粘附 内源性凝血机制激活 炎症反应 血栓形成 讨论---原因 低分子肝素： 炎性静脉壁高水平表达TNF-α和MCP-1 抑制TNF-α和MCP-1表达； 抑制单核细胞粘附和迁移 抑制肿瘤生长。 讨论---低分子肝素 导管拔管困难预防： 浅静脉炎---无菌操作，防止药物渗漏； 止痛，外用药； 血栓形成---抗凝，溶栓； 感染---无菌操作，外用药，理疗，抗 生素。 讨论 处理： 局部热敷，稳定情绪，避免强力拔出，以免折断； 外科手术治疗； 介入治疗（血管捕获器，snare catheter） 结论 PICC拔管困难很少见； 纤维蛋白鞘形成，浅静脉炎和血栓形成 是拔管困难形成的重要因素 局部炎症反应可能与拔管困难有关， TNF-α和MCP-1参与并加重炎症反应， LMWH抑制炎症反应， PICC置管初期应用肝素或LMWH可能 预防PICC拔管困难的产生 拔管困难一旦保守处理无效，应手术治 疗或介入治疗。 谢谢大家！ 感谢您的观看！ PICC拔管困难的原因及防治对策 华中科技大学/同济医学院 附属协和医院血管外科 李毅清 外周静脉留置中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)，是指从周围静脉导入导 管，并将导管尖端置于上腔静脉内的方法，在 临床广泛应用于危重病人抢救、肿瘤化疗、静 脉肠外营养、长期输液等病人 。 PICC定义 introduction introduction 穿刺点在外周浅静脉，直观下置管，在超声波下引导下穿刺（也能在X线下）进行与锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺或股静脉穿刺相比：⑴感染率低⑵无气胸⑶操作较深静脉穿刺简单安全，成功率高，创伤小，心理压力小，并发症少，不影响正常生活，容易接受等优点 。 PICC开端--1929年德国医生Forssmann在 自己身上将一根长65cm的导管由肘部静 脉插入右心房， 1975年由Hoshal第一次描述 (Hoshal VL， et al. Arch surg 1975:110(5):644-646) 80年代后期，PICC在临床广泛应用 国内上世纪90年代开始应用，我院1998年 应用，已有20000余例 历史 PICC并发症： 静脉炎 导管内堵塞， 血栓形成 感染 破裂或折断 空气栓塞， 拔管困难 introduction 临床资料（临床部分） 共收治拔管失败的患者7例，均为男性， 年龄5-12y； 均因患ALL置管化疗，未用抗凝剂， 经头静脉置管2例，贵要静脉置管5例， 5例拔管困难（失败）， 1例拔管时折 断， 1例静脉痉挛 所有患者术前均经X线或彩超明确置管 途径 ，有无血栓 手术方法： 采用小切口分段探查，向近端牵拉感知粘 连部位； 游离粘连的血管内壁和导管，完整拔除导 管，结扎近远端； 临床资料 例 1.A. PICC贵要静脉处折断 临床资料 例 1.B.折断处贵要静脉 临床资料 例 2.A. PICC in X-ray 临床资料 例 2.B. PICC 于贵要静脉中段粘连处 术前 步骤 1 步骤 3 步骤 2 临床资料 例3. PICC粘连处位于贵要静脉中段 A C B 临床资料 D F E 例3. PICC粘连处位于贵要静脉中段 临床资料 例4. PICC粘连处位于贵要静脉中上段粘连处 临床资料 结果： 1例静脉痉挛，全麻后拔出； 6例手术完整