课件：腹部外伤护理查房.ppt

* * * * 33病室护理查房 湘南学院 病历摘要（周华南） 罗小军，中年男性，45岁 2012年05月15日车祸致上腹疼痛，16日入我院 查体：T36.8 R35次/分 BP167/96mmHg P178次/分 急性痛苦病容，被动体位，神志模糊。双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常不配合，双肺下叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹式呼吸音消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阳性不配合，肠鸣音减弱 CT： 1双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全 2胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能 3十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑破裂可能并腹腔游离气体 4腹腔及盆腔积液 5左肝外叶小囊肿 于5月16日15：30在全麻下插管行 胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流 手术顺利 手术诊断： 1、胸腹联合伤1）闭合性腹部损伤：胆囊破裂、十二指肠穿孔2）血气胸 2、感染性休克 3、弥漫性腹膜炎 6月7日，患者最高体温39.8 6月8日，T37.8 BP125/80 Hr125次/分 R25次/分 患者自述进食后出现发热，改流质为禁食，继续予以空肠内营养，发热时复查血培养。 护理评估 （刘美玲） 1、健康史 （1）一般资料：患者，男性，45岁，汉族，已婚。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动体位，神志模糊，检查不合作 （2）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部疼痛刺痛，为持续性，伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急诊。 （3）既往史：否认有“结核”等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史，无乙肝病史。 2.身体状况 （1）入院体查：体温36.8°c，脉搏178次/分，呼吸35次/分，血压167／96mmHg，发育正常，营养中等.，双肺语颤传导不配合，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促。 （2）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，，Murphy征阴性，未触及包块，肝肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 （3）辅助检查：CT：1、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全；2、胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能；3、十二指肠降段多发粘膜中段，考虑破裂可能并腹腔游离气体；4、腹腔及盆腔积液；5、左肺外叶小囊肿。 诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，CT诊断脾破裂。 3、心理和社会支持状况 术后评估 完善术前准备后于5月16号在全麻插管下行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流。术中出血约20ml，输同型浓缩红细胞血1.5，手术顺利，后入ICU监测治疗。体查：T 36.5 P 120次/分Bp128/65mmHg SpO2 98% 患者神志清楚，右侧胸腔闭式引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可闻及少量湿罗音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹部可见6条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛。 目前患者一般情况较差，精神差，诉全乏力不适。前几日发热，最高温度达39.5，但通过物理降温和药物降温后体温下降至37.8，心率125次/分，呼吸25次/分，血压125/80mmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前减少，伤口渗出较前少，根据患者情况已拔除胸腔引流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管3根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约50ml，墨绿色液体约700ml，空肠造瘘管无明显引流液引出。 病理生理 1.肺部挫伤 血气胸 2.十二指肠穿孔、胆囊破裂 弥漫性腹膜炎 感染性休克 3.二重感染 （尹敏） 形态 功能 肺 外形似半个圆锥体，左右各一，左肺两叶，右肺三叶 位于胸腔内，纵隔两侧 呼吸器官，主要的生理功能是通气和换气 位置 血气胸 胸腔积液 任何原因使胸液形成过多或吸收减少时，