2012等级医院评审培训教材.ppt

等级医院评审的准备 按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》任务分解 对照卫生部《三级综合医院评审细则(2011年版）》具体要求逐项达标 一般要求达标C级，带★重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 《三级综合性医院评审标准2011版》判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 《二级综合性医院评审标准2012版》 名称 章 节 标准条款 核心（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 3 第二章 医院服务 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 11 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 2 第六章 医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 29 医院评审体现软实力20个核心内容 承担质控中心或质控任务 承担专科培训基地任务 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 国家临床重点专科：获得1个项目以上 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 实施临床路径 抗菌素临床应用管理规范 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分 医院评审体现软实力20个核心内容 11.平安医院达标 12.完成重大医疗保障任务 13.医院感染管理严格 14.卫生支农效果显著 15.落实医学检查互认工作 16.科学合理用血 17.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约 18.重要信息报送准时准确 19.受到省、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上 20.病案首页符合率：大于95% 等级医院评审的准备 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。 评审资料目录的编制 主要包括二部分： 各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室） 评价办公室的医院评审资料目录 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。 对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关 四条具体关键性要求 对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明　 临床科室主要包括十大项关键性资料 科室人员构成花名册 工作计划 工作总结 人才培养计划 各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等 一律要求提供原件的五项内容 科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等 上报材料基本管理方法 对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整 进行资料分类登记造册 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰 等级医院评审的准备 长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。 等级医院评审的准备比如: 核心制度落实 抽查以前病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问了解核心制度落实情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的